Antonio Cabrera y Daniel García: “En Medicina Familiar y Comunitaria tenemos el reto de poder pasar de las evidencias a la intervención efectiva sobre las desigualdades”

Los  congresos de la semFYC contienen, en su programa científico, más elementos en clave comunitaria y de inequidades; eso es una seña de identidad, un elemento diferencial y de valor, y una constante histórica. En esta edición del Congreso, dos voces significadas del grupo de inequidades de la sociedad madrileña como son Antonio Cabrera y Daniel García reflexionan alrededor de las desigualdades y sobre todo estrategias innovadoras para abordarlas. Es este el fin de la sesión “Desigualdades sociales en salud, de las evidencias a la acción transformadora”, entrevistamos a sus dos ponentes. 

Pregunta: Llevamos décadas acumulando estudios sobre cómo los determinantes sociales influyen en la salud. Desde vuestra experiencia, ¿cuáles diríais que son hoy las evidencias más sólidas e incuestionables sobre el impacto de las desigualdades en la salud de la población?

Antonio Cabrera: Desde los años 70 se han venido acumulando evidencias de todo tipo sobre el impacto de las condiciones de vida en la salud, relacionando diferentes determinantes sociales tanto con la mortalidad general como con distintas morbilidades, físicas y mentales. Entre tantos datos, a veces resulta complicado identificar cuáles son los más significativos a la hora de poder intervenir sobre ellos, pero quienes más han estudiado estas cuestiones nos ofrecen algunas claves importantes desde una mirada global. Michael Marmot, uno de los mayores expertos en este campo, señala en su libro The Status Syndrome dos elementos fundamentales para explicar el impacto de las desigualdades en salud: la autonomía y el control sobre la propia vida —lo que incluye el acceso a los recursos, la capacidad para utilizarlos y el control o la posibilidad de decisión sobre su uso—, y la participación social, el reconocimiento y la capacidad de hacer con otras personas.
Daniel García: Tampoco podemos dejar de mencionar a Richard Wilkinson, quien lleva décadas explicando a través de sus estudios cómo lo que más influye en los niveles de salud y enfermedad no son las condiciones concretas de vida, aunque estas sean importantes, sino las relaciones de desigualdad que fijan el lugar social que cada persona ocupa. Según el nivel de cooperación o competitividad que haya en una sociedad, las relaciones que se generan tienen un impacto biológico y emocional en todos los niveles sociales, mejorando o empeorando la salud de toda la población, pero con un impacto mayor cuanto más se baje en la escala social. 

Pregunta: Decís que la Atención Primaria tiene un papel central en revertir esas desigualdades. ¿Podéis poner ejemplos concretos de intervenciones o estrategias que ya estén demostrando resultados positivos?

Daniel García: Este es uno de los grandes retos que tenemos por delante, poder pasar de las evidencias a la intervención efectiva sobre las desigualdades. Hay experiencias interesantes sobre cómo el explorar los condicionantes socioeconómicos de la persona tiene un efecto importante de cara a ofrecer una atención más adecuada a su realidad. Pero necesitamos cambiar el marco para poder abordar bien estas cuestiones. Un elemento que no se suele abordar es el de que la propia consulta es un espacio de reproducción de la desigualdad, en el que se encuentran personas con diferentes niveles socioeconómicos y con diferente reconocimiento en cuanto al conocimiento que tienen: el conocimiento científico del profesional muchas veces es el único que se reconoce, mientras que se deja en segundo plano el saber experiencial, que sin embargo es esencial. Esto actualiza, en cada consulta, los efectos de la desigualdad en la salud sobre todo en quienes están más abajo en la escala social: la inseguridad, el miedo, la desconfianza en sí mismos pueden hacer que, aunque vayan buscando salud, encuentren en la consulta dinámicas que les enferman. 

Antonio Cabrera: En un proyecto desarrollado hace unos años por Madrid Salud, Comunidades Activas en Salud, después de un primer tiempo de trabajo con personas en situación de exclusión y profesionales para elegir cuáles son los determinantes de la salud sobre los que se quería trabajar conjuntamente, se eligió hacerlo sobre las relaciones entre profesionales y personas excluidas, al identificar estas como un área de trabajo para revertirlas y a partir de ahí poner en marcha dinámicas de cuidado y promoción de la salud. Desde nuestro punto de vista, estas cuestiones se relacionan con los resultados del famoso estudio sobre el efecto de la longitudinalidad de cara a reducir el riesgo de enfermedad y muerte. Sin esta longitudinalidad es imposible desarrollar relaciones de confianza y seguridad a largo plazo, esenciales para poder abordar las diferencias de estatus existentes.  

Pregunta: En un contexto de sobrecarga asistencial, ¿cómo se puede pasar del diagnóstico a la acción transformadora sin que se perciba como una tarea más para los equipos de AP?

Antonio Cabrera: En realidad no se trata de “hacer más”, sino de “hacer de otra manera”, de cambiar la perspectiva. Incluso puede suponer en cierto alivio, pues estas desigualdades de reconocimiento llevan a que muchas veces los equipos de AP asuman la atención sanitaria como una tarea agotadora e inacabable por asumir ellos todo el protagonismo y responsabilidad, al no reconocer el papel esencial del conocimiento vivencial de las personas que acuden al centro, ni explorar sus capacidades, así como desconociendo las posibilidades que pueden  ofrecer otros agentes sociales presentes en el vecindario. 

Pregunta: ¿Qué barreras institucionales o culturales siguen dificultando que la salud se aborde realmente desde una mirada de equidad? ¿Dónde creéis que se necesita más valentía política o profesional?

Daniel García: Muchos de los elementos de los que hemos hablado se enmarcan dentro de lo que se conoce como “Injusticia epistémica”: determinadas personas o grupos no son reconocidos como capaces de generar un conocimiento útil, debido al lugar que ocupan en la estructura social. Esta es una de las grandes transformaciones culturales que es necesario abordar. Por un lado, porque nos permite avanzar en un diálogo fructífero entre diferentes tipos de saber que nos ayude a entender mejor la realidad. Por otro, porque el mismo hecho de reconocer a la otra persona como capaz de generar un saber necesario para la sociedad ya es un paso para romper con las dinámicas de desigualdad y discriminación. 

Pregunta: Mirando al futuro, ¿qué cambios estructurales o de política sanitaria serían imprescindibles para que hablar de “determinantes sociales” deje de ser un discurso académico y se traduzca en cambios reales en la salud de las personas?

Antonio Cabrera y Daniel García: Es fundamental abrir espacios de diálogo, encuentro y trabajo conjunto en el entorno en el que se encuentra cada equipo, y de manera especialmente cuidadosa con quienes se ven más afectados por la desigualdad y las dinámicas de exclusión. Estos espacios deben darse en cada consulta (con tiempo y condiciones que lo permitan), en el propio centro de salud (abriéndolo a actividades y propuestas que surjan no solo desde al ámbito profesional) y en el barrio o pueblo, apostando por una presencia que permita conocer mejor las diferentes realidades y agentes comunitarios, así como ser reconocidos como parte activa del vecindario.