Carme Saperas: “Todos los cambios tienen que ir encaminados hacia un sistema que garantice el acceso universal a la atención sanitaria”

¿Qué motivó la creación de la guía ‘Atención a pacientes migrantes’?

La guía de atención a pacientes migrantes de semFYC es la adaptación de la 3era edición de la guía catalana del grupo de trabajo COCOOPSi, de la CAMFIC. El motivo de la actualización y posterior adaptación al entorno estatal ha sido el incremento de personas migrantes en nuestras consultas y los cambios a nivel global que se están produciendo. Creímos que una actualización era necesaria ya que la 2da edición era del 2011 y su posterior adaptación al territorio nacional nos pareció el paso siguiente lógico.  

¿Qué objetivos se plantearon al elaborar esta guía y qué vacíos venía a cubrir en la práctica clínica diaria?

Sobre todo, dotar a los profesionales sanitariocs de un enfoque integral centrado en la persona, en este caso de la persona migrada que llega a las consultas de atención primaria.  Se trata de una guía estructurada con los pasos a seguir, los temas a tratar y los problemas más comunes en la población migrante, y así aproximar al profesional sanitario a los fundamentos de la atención al migrante y su entorno, empezando por la entrevista clínica y el examen de salud, las actividades preventivas y las vacunas, y abordando desde el signo o la manifestación clínica hacia el diagnóstico definitivo. Intentando mejorar el manejo de motivos tan frecuentes de consulta como la diarrea, la tos, la fiebre, la anemia. Pero no queríamos hablar solo de enfermedades importadas y transmisibles. Incorporamos una visión global de la persona, con otros temas menos conocidos y tratados, como la salud mental, la mutilación genital femenina, las enfermedades crónicas no transmisibles y las transmisibles, así como la importancia de la vacunación y como plantear una vacunación sistemática acelerada en personas que no disponen de registros previos. 

¿Qué aspectos diferencian la entrevista clínica con una persona migrante respecto a otros pacientes, y qué importancia tiene recoger su historia migratoria?

El principal es la dificultad idiomática y cultural. No solo es un idioma diferente es también una cultura, una forma diferente de entender la salud y la enfermedad. Así como entender el sistema sanitario. Sin dejar de mencionar enfermedades propias de estas personas, que van desde las infecciones importadas, al malestar emocional asociado a la migración o condiciones como la mutilación genital femenina. Hay que saber qué preguntar, pero también como preguntar. 

Pensar también que puede existir desconfianza hacía el sistema, dificultades de acceso al sistema sanitario y un acceso desigual o limitado a la atención médica en cualquier punto de su ruta migratoria. Motivo por el cual, si el ambiente es el adecuado, y se crea el clima de confianza entre paciente-profesional, se debe abordar la ruta migratoria seguida.  Preguntar por posibles factores psicosociales y experiencias vividas, situaciones de violencia, o traumas. 
Todas estas preguntas nos datan una información vital e importante para construir el Contexto sociocultural y la realidad de la persona. 

¿Cuáles son los principales criterios para realizar un examen de salud a personas migrantes adultas asintomáticas?

El examen de salud al paciente inmigrante será similar al del paciente autóctono, incluyendo las actividades del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS), añadiendo algunas particularidades: el cribado de enfermedades importadas y la adaptación del estado vacunal de cada paciente en el calendario vigente del país de acogida.

La atención primaria es el marco ideal para realizar una primera visita de acogida del paciente migrante recién llegado. A menudo, el primer contacto con el sistema sanitario es en el centro de atención primaria. Siempre que sea posible a un paciente inmigrante adulto se le ofrecerá una visita de acogida con su equipo de atención primaria referente, siguiendo los circuitos establecidos en cada centro. En el caso de los menores de 15 años, correspondiente a población pediátrica, se les ofrecerá lo antes posible una visita de revisión conjunta con médico y enfermera, para iniciar el programa del niño sano (Protocolo de actividades preventivas y de promoción de la salud en la edad pediátrica: infancia con salud) vigente actualmente. A partir de aquí se realizará un examen de salud que incluye anamnesis y exploración, y aquellas exploraciones complementarias que sean necesarias individualizando en cada paciente. Hemos intentado dar pautas e indicaciones de forma general, especificando por país de origen para orientar al profesional, pero en última instancia es este el que decide lo que es más necesaria en cada momento y en cada persona. 

La guía incluye protocolos para síntomas como la eosinofilia, tos crónica o síndrome febril. ¿Cómo adaptar estos estudios a contextos de Atención Primaria? 

La guía está pensada y redactada con el ámbito de atención primaria en mente. Adaptando y utilizando los recursos más comunes disponibles en atención primaria. La mayoría de pruebas son realizables en nuestro ámbito, y cuando se necesita de recursos más específicos se tiene que derivar a la unidad hospitalaria de referencia para seguir estudio allí. Igual que con los pacientes no migrantes. Hacer una anamnesis y exploración, y posteriormente si es necesario pedir las pruebas complementarias a nuestro alcance, y si no es posible derivación a un nivel asistencial hospitalario. Cuantas más herramientas se doten a la atención primaria más eficaces seremos evitaremos derivaciones a otros niveles asistenciales.

¿Qué retos plantea el seguimiento de enfermedades crónicas transmisibles y no transmisibles en población migrante? 

El principal obstáculo para salvar es la situación irregular y administrativa del paciente. Sin un acceso completo al sistema sanitario no se puede hacer un correcto seguimiento de cualquier patología crónica que padezca. Un acceso irregular o dificultades administrativas en el acceso a la salud dificulta el seguimiento. El proceso migratorio a veces implica cambios frecuentes de residencia lo que nos puede dificultar el seguimiento, la realización de pruebas o el acceso a programas de cribado y diagnóstico precoz. Las diferencias culturales pueden influir en la percepción de la enfermedad, el uso de medicamentos y la adherencia al tratamiento. La falta de intérpretes o materiales adaptados puede dificultar la comunicación médico-paciente. 

Las condiciones de vida, laborables y de vivienda (determinantes sociales de la salud), pueden empeorar y hacen difícil el control de enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes o enfermedades cardiovasculares. Estos factores están muy presentes en las personas migrantes. 

¿Cómo debe abordarse la salud mental relacionada con el proceso migratorio desde la consulta de Atención Primaria?

La salud mental relacionada con la migración es un tema poco explorado y con escasa evidencia, especialmente en atención primaria. Migrar implica cambios profundos en el entorno físico, social y cultural de la persona, lo que puede afectar su bienestar emocional. Aunque la migración no causa por sí sola trastornos mentales, sí representa un cambio vital con pérdidas y ganancias. Factores como la motivación para migrar, el trayecto y la acogida en el país de destino influyen en la salud mental. Una vez en el país receptor, las personas migrantes pueden enfrentar discriminación, explotación, dificultades legales, laborales y de vivienda, así como barreras para acceder al sistema sanitario. Estas condiciones pueden generar vulnerabilidad y favorecer la aparición o reaparición de trastornos mentales. Aun así, muchos procesos migratorios se desarrollan positivamente sin derivar en enfermedad mental.

¿Qué recomendaciones plantea la guía sobre el estado de vacunación en personas migrantes y su actualización? 

Primero se debe preguntar por el estatus vacunal previo, si ha sido vacunado y si se dispone de algún registro o documento sobre las vacunas administradas.  Si es así, registrarlo en la historia electrónica del paciente. Posteriormente se trata de iniciar la vacunación según edad y vacunación previa, siguiendo el calendario vacunal sistemático actual vigente en cada comunidad autónoma.   Hay puntos clave, que no difieren de la vacunación de personas autóctonas, vacuna puesta vacuna que cuenta, siempre se deben mantener los intervalos de vacunación entre vacunas, intentar agruparlas en vacunas compuestas para reducir el número de pinchazos, se adapta al calendario sistemático local, etc… 

¿Qué papel pueden jugar las herramientas digitales en mejorar el acceso a la atención sanitaria de la población migrante?

El más importante sería ayudar a salvar las dificultades idiomáticas. Existen diferentes aplicaciones y servicios digitales que actúan como traductores. No suplen un mediador cultural o un traductor oficial, pero en el momento de la consulta pueden mejorar la comunicación médico-paciente y ser una herramienta muy útil en el día a día de la atención primaria.  

El siguiente punto importante es poder estar al día de las diferentes alertas y novedades en enfermedades importadas y emergentes. Disponer de recursos donde consultar las últimas alertas epidemiológicas ayuda al diagnóstico y manejo en la consulta de atención primaria.

¿Qué cambios cree que son prioritarios para seguir avanzando hacia una atención más equitativa?

Todos los cambios tienen que ir encaminados hacia un sistema que garantice el acceso universal a la atención sanitaria. 

• Eliminar las dificultades y barreras legales o administrativas que impidan el acceso a servicios de salud, independientemente del estatus migratorio, asegurando una atención continuada en todos los niveles de atención (primaria, especializada, urgencias).  
• Mejorar la interoperabilidad entre los sistemas sanitarios a nivel estatal. Historia clínica compartida en todo el territorio, para poder mejorar la atención sanitaria en un colectivo muy móvil.  La ausencia de historial médico compartido entre países o regiones dificulta el seguimiento clínico, especialmente en enfermedades que requieren control prolongado, o en el seguimiento de pautas de vacunación o pruebas diagnósticas para evitar duplicidades. 
• Mejorar la competencia cultural de los profesionales sanitarios en atención primaria y especializada.