Fragmentos de política: Maximizando el papel del personal de Atención Primaria

Conociendo la demanda en Atención Primaria: Maximizando el papel del personal de Atención Primaria fue un artículo escrito por la Profesora Amanda Howe y el Doctor Jamie Murdoch de la Universidad de Anglia del Este.

El reto de los servicios de Atención Primaria a la hora de gestionar las tensiones que existen entre satisfacer necesidades de los pacientes de forma efectiva y gestionar la demanda de la asistencia, es un problema global. El crecimiento de la esperanza de vida y las opciones mejoradas para ayudar al proceso de diagnóstico y tratamiento (Oficina de Estadística Nacional, 2016) significa que los médicos tanto en el marco comunitario como en el hospitalario deben de tratar con un número creciente de pacientes con multi-morbilidades que, por esa razón, deben tomar múltiples medicaciones y necesitan un control constante que requiere de una inversión mayor por parte del sistema sanitario.

Mientras los recursos destinados a la asistencia en Atención Primaria crecen, la carga de trabajo de AP también ha crecido: en el Reino Unido, el incremento ha sido del 5,2% en lo que respecta a las consultas a médicos de familia entre 2007 y 2014. Estas consultas también han crecido en su duración (un 6,7% de incremento) respecto al mismo periodo de tiempo (Hobbs et al., 2016), aunque la cuestión sobre si la duración de la entrevista clínica es la que necesitan los pacientes para resolver sus problemas aún es motivo de debate. El reto de gestionar ese incremento de la carga de trabajo va más allá del contexto de reducciones del presupuesto invertido en el sector sanitario público (Fisher, et, al., 2016), y hay una voluntad general desde el Gobierno para reducir el gasto en el sector sanitario. Habiendo reconocido estos desafíos, la Estrategia Global de la Organización Mundial de la Salud con respecto a los Recursos Humanos en Salud 2030 (WHO, 2015), ha destacado la importancia para optimizar la capacidad del personal a la hora de maximizar su potencial en el ámbito de la asistencia de Atención Primaria y Comunitaria.

“Una planificación adecuada, estrategias educativas e incentivos, una inversión acorde con las necesidades del personal de asistencia sanitaria, incluyendo tanto la práctica generalista como la de Medicina de Familia, son necesarios para ofrecer una asistencia basada en la Comunidad, centrada en la persona, continuada, equitativa e integrada” (WHO, 2016, p.13).

Existen presiones crecientes para reducir la asistencia a los Departamentos de Urgencias ya de por si sobrecargados y que, en muchas ocasiones, son el primer punto de contacto de los pacientes que no pueden acceder (o no pueden permitirse) un proveedor sanitario de Atención Primaria. Todos los equipos clínicos tienen que decidir la mejor forma de determinar el nivel de urgencia para pacientes individuales, y las decisiones que en consecuencia deben tomarse acerca del nivel de experiencia clínica que cada caso requiere para poder responder así a las necesidades de los pacientes. El desplazamiento de ciertas tareas, por ejemplo, determinar en qué aspectos de la asistencia pueden trabajar enfermeros o enfermeras en lugar de médicos de familia, se trata de un tema de debate e investigación frecuente y una de las posible respuestas a este problema. Los y las enfermeros y enfermeras pueden ser efectivas a la hora de prestar asistencia médica a los pacientes con casos complejos (Pirret, et al.m 2015) y liderando ciertos equipos cl ínicos (e.g. Ndosi, et al., 2013), pero esto depende de la combinación de los casos y de las tareas que deben hacer; y puede que sean capaces de sustituir los médicos y las médicas en la asistencia entre horas (van der Bizen, et al., 2016). En el Reino Unido, los farmacéuticos comunitarios también se ven como unos aliados potenciales en la estrategia para liberar a los médicos de familia de tiempo para guiar los chequeos de medicación de los pacientes crónicos (NHS England, 2015).

Redistribuir las actividades diarias de la práctica generalista desde los médicos hacia otros profesionales de la asistencia sanitaria a un coste más bajo, ofrece sin duda un gran potencial para solucionar retos con los que se encuentra la Atención Primaria, sobre todo en lo relativo al a demanda y la provisión, y evidencias recientes en el ámbito internacional han identificado 39 países en los que la derivación de tareas de actividades de Atención Primaria desde los médicos a los profesionales de Enfermería (Maier & Aiken, 2016). A pesar de eso, las decisiones para sustituir la experiencia médica de los médicos por la de otros profesionales con niveles distintos de formación y especialización requiere una valoración muy cuidadosa, puesto que iniciativas como esta podrían representar riesgos para la seguridad del paciente y podrían ser contra-producentes a la hora de intentar ahorrar. Un buen ejemplo de ello proviene de nuestra propia investigación en la Universidad de Anglia del Este acerca de cómo las urgencias de un paciente que presenta problemas se evalúan y gestionan vía teléfono: esta es una aproximación conocida como “el triaje telefónico”.

El triaje telefónico está siendo utilizado cada vez más en el ámbito internacional como el primer punto de contacto para el acceso de los pacientes a una asistencia urgente. Las presiones para que se reduzcan los tiempos de espera y para mantener los costes a niveles bajos han significado a la práctica que las personas que están dando asistencia por teléfono suelen ser enfermeras que cuentan con un software que les ayuda a tomar decisiones (CDSS).

A pesar de todo, en un análisis de audio de las llamadas de triaje sincronizadas con capturas de pantalla del uso hecho por parte de los profesionales de enfermería del CDSS, nuestra investigación (Murdoch et al., 2015) identificó evidencias de que el CDSS tienen produce en realidad efectos adversos en la comunicación con los pacientes. Estos resultados también hacían referencia a los pacientes que se esforzaban para comunicar sus problemas en el formato “requerido” por el software; enfermeras haciendo preguntas de pacientes que no reflejaban del todo sus síntomas, y como resultado de eso las grabaciones no eran el todo precisas; y las enfermeras ignoraban las sugerencias de los pacientes acerca del tratamiento y diagnosis mientras estaban preocupados en completar las tareas del software.

Estos hechos ponen de relieve las preguntas no solamente acerca del nivel de experiencia necesaria para gestionar el triaje, sino también acerca del papel de la tecnología con la que se ofrece una asistencia segura y efectiva a los pacientes. De forma similar, los estudios acerca de los casos de responsables no-clínicos que trabajan en el número de teléfono 111 del National Health System del Reino Unido han mostrado la forma en que el uso de expertos “pseudo-clínicos” para orientar y aconsejar a los pacientes (Turnbull et al., 2012). La idea de que contratar a personas de fuera del ámbito clínico permitirá un ahorro sustancial de recursos en el sistema sanitario también parece infundada, con las evidencias existentes en el Reino Unido. El teléfono de asistencia 111 del NHS ha incrementado el uso de los servicios de ambulancia (Turner, et al., 2013). Las investigaciones como esta demuestran que la Medicina de Familia debe tomar en consideración el rango de las evidencias disponible antes de tomar decisiones acerca de las tareas derivadas desde los médicos a otros profesionales, también las evaluaciones localizadas de los servicios de asistencia.

En un mundo en el que la población se ha vuelto cada vez más móvil y diversa, los retos para la Atención Primaria a la hora de responder ante la cantidad y las características de las demandas de los pacientes son inevitables y han llegado para quedarse. La habilidad para desplegar un personal que sea flexible será esencial a la hora de responder a retos como estos. A pesar de ello, el hecho de que no estemos invirtiendo en las soluciones relacionadas con la repartición de tareas sin una consideración detallada de la investigación para apoyar estos cambios. Al hacerlo podemos correr el riesgo de añadir más peso a nuestra carga, en lugar de liberarnos de él.

Referencias

Van der Biezen M., Schoonhoven L., Wijers N., van der Burgt R., Wensing M. & Laurant M. (2016) Substitution of general practitioners by nurse practitioners in out-of-hours primary care: a quasi-experimental study. Journal of Advanced Nursing 72(8), 1813–1824. doi: 10.1111/jan.12954

Fisher, E., O’Dowd, N. C., Dorning, H., Keeble, E., & Kossarova, L. (2016). Quality at a cost. Quality Watch annual statement. Available from: http://www.qualitywatch.org.uk/sites/files/qualitywatch/field/field_document/QW%20annual%20statement%202016%20(final)%20WEB.pdf

Hobbs, F.D.R., et al., Clinical workload in UK primary care: a retrospective analysis of 100 million consultations in England, 2007-14. The Lancet, 2016. 387(10035): p. 2323-2330.

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Murdoch, J., Barnes, R., Pooler, J., Lattimer, V., Fletcher, E., & Campbell, J. L. (2015). The impact of using computer decision-support software in primary care nurse-led telephone triage: Interactional dilemmas and conversational consequences. Social Science & Medicine, 126, 36-47.

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Ndosi, M., Lewis, M., Hale, C., Quinn, H., Ryan, S., Emery, P., ... & Hill, J. (2014). The outcome and cost-effectiveness of nurse-led care in people with rheumatoid arthritis: a multicentre randomised controlled trial. Annals of the rheumatic diseases, 73(11), 1975-1982.

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Pirret, Alison M. et al. (2015) Nurse practitioners versus doctors diagnostic reasoning in a complex case presentation to an acute tertiary hospital: A comparative study, International Journal of Nursing Studies, Volume 52 , Issue 3 , 716 - 726

Turnbull, J., Prichard, J., Halford, S., Pope, C., & Salisbury, C. (2012). Reconfiguring the emergency and urgent care workforce: mixed methods study of skills and the everyday work of non-clinical call-handlers in the NHS. Journal of health services research & policy, 17(4), 233-240.

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