Hacia una Atención Primaria más fuerte: Cobertura universal de salud y Alma Ata

Apreciados colegas,

Ya se han cumplido 40 años desde que la Declaración de Alma Ata puso por primera vez énfasis global en la importancia de la Atención Primaria como elemento fundamental para generar y mantener el máximo nivel de salud y bienestar para todo el mundo. Ahora, mientras entre todos y todas estamos compartiendo la responsabilidad para ofrecer la cobertura universal de salud, la necesidad para fortalecer la Atención Primaria es una estrategia clave. Os escribimos para explicar por qué los médicos de familia juegan un papel clave a la hora de ser un elemento fundamental en la ayuda para conseguir una asistencia sanitaria accesible, asequible y coste efectiva, que realmente funcione tanto a la hora de beneficiar a los pacientes como al global de sus sociedades.

Muchos países están luchando contra los costes crecientes de la asistencia sanitaria y 10 años después del informe de 2008, el patrón de crecimiento no regulado del sector hospitalario con servicios fragmentados y desiguales continúa siendo un problema. La Organización Mundial de la Salud ha tomado una posición clara en la defensa de la asistencia que esté centrada en la persona, y en la que los servicios estén integrados entorno a las necesidades de los individuos, sus familias y comunidades. Ellos también han respaldado la necesidad de un “personal sanitario dirigido hacia la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y centrado en la persona, con servicios sanitarios basados en la comunidad y con una asistencia personalizada a lo largo del tiempo”. Formar a profesionales sanitarios es una inversión que puede beneficiar a todo un país incorporando personas a empleos remunerados y mejorando los servicios, pero el diseño del sistema debe garantizar que sus trabajadores hacen lo correcto en el momento correcto para lograr la mayor ganancia posible en salud. Asimismo, el sistema también necesita utilizar todos los recursos (hospitales, investigaciones, medicamentos, horarios del personal) de forma apropiada.

Los mejores sistemas son aquellos que consiguen ofrecer servicios más efectivos a un precio más bajo de forma que mejoran tanto la experiencia del paciente como los beneficios para la población – y esto depende de si el sistema en cuestión dispone de una densidad suficiente de profesionales sanitarios que trabajan en todos los aspectos de la prevención, el diagnóstico y la gestión del día a día. Esto es donde el equipo con habilidades generalistas que pueden gestionar diferentes aspectos de la salud en la misma consulta y en el contexto de la asistencia demuestra ser coste-efectivo.

Los médicos y las médicas de familia han recibido la formación para ser “el punto del primer contacto médico dentro del sistema sanitario, ofreciendo un acceso abierto e ilimitado a sus usuarios, y enfrentándose a todos los problemas de salud más allá de la edad, sexo o cualquier otra característica de la persona afectad”. La Medicina de Familia requiere una formación de postgrado de entre 3 y 4 años durante los cuales los formadores provén servicios comunitarios de la asistencia ambulatoria y especialidades relevantes. Algunos países que históricamente invierten recursos para médicos generalistas sin formación están ofreciendo una formación similar para mejorar las capacidades profesionales de sus colegas para que puedan adquirir una gama mayor y más moderna de las competencias necesarios en el equipo de Atención Primaria. La Medicina de Familia ha existido durante muchos años, pero está creciendo muchísimo en todo el mundo ya que la mayoría de países ven el valor de tener un médico que pueda tanto diagnosticar y gestionar nuevos problemas, dar asistencia y monitorizar los problemas que tienen lugar en este momento, y dar apoyo a las derivaciones desde los profesionales sanitarios comunitarios y los colegas de enfermería sin necesidad de utilizar inmediatamente la asistencia hospitalaria (que es cara tanto a lo largo del tiempo, distancia y gasto). Tal y como comentó un paciente que se benefició del nuevo servicio de Medicina de Familia (MDGP) en Nepal “solíamos tener que buscar a un cirujano, o a un médico de familia, o a un pediatra o a un ginecólogo y todos ellos estaban muy lejos. ¡Ahora tenemos todas sus competencias fusionadas en un solo médicos que, además, está a nuestro lado!”.

Esta explicación pone de relieve a la perfección el valor de los médicos de familia en el entorno rural, en el que con una extensa formación para emergencias agudas pueden ser, nuevamente, un primer punto de la asistencia y hacer que las derivaciones a los hospitales se hagan con mayor seguridad.

Muchos países no tienen experiencia con este tipo de personal sanitario, pero podéis leer más acerca de los beneficios que han conseguido y también investigación que hay al respecto a la evidencia de su impacto. Por ejemplo, la investigación de Starfield y las revisiones de la literatura científica demostraron que los mejores resultados en la población de la salud estaban consistentemente correlacionados con una mayor densidad de médicos de familia dentro de la Atención Primaria, y que los costes se reducían si se ofrecía una cobertura completa para toda la población y esta se encontraba en el primer punto de la asistencia médica. Entre los países que han extendido el foco de la Medicina de Familia en los últimos 10 o 20 años encontramos a Brasil, Tailandia, China y Ghana, con más de 130 países con miembros representados en la Organización Mundial de Médicos de Familia (World Organization of Family Doctors, WONCA, un actor no estatal dentro de la Organización Mundial de la Salud). En los sistemas como el del Reino Unido, donde los médicos de familia han gozado de una formación de postgrado obligatoria desde los años 90, estos médicos visitan todos aquellos pacientes que requieren contacto con un médico dentro de la comunidad, y cualquier prueba o test hospitalario necesita su derivación. Al recibir la asistencia médica no hay que pagar y el sistema se financia a través de los impuestos. Existe muy poca práctica privada, porque el sistema ofrece altos niveles de asistencia cuando es necesario hacer uso de ella, y los pacientes no ven ninguna necesidad de pagar más por un servicio distinto. La típica clínica comunitaria incluye médicos de familia, enfermería, asistentes sanitarios (Health Care Assistants, HCA), y personal administrativo, junto con otros servicios como por ejemplo comadronas o enfermeras de salud infantil cuyos servicios están todos disponibles en la misma clínica o cerca de ella. Los registros sanitarios electrónicos facilitan la transferencia del conocimiento la gestión compartida.

Ponemos como ejemplo dos casos típicos en los que la amplitud de las competencias de los médicos de familia permiten tanto ofrecer una asistencia centrada en la persona como global, de modo que se pueda ver claramente el ámbito que abarca la disciplina:

Se requiere a una mujer de 76 años para que asista a su chequeo anual ya que ella tiene diabetes tipo II, con el antecedente de un ataque al corazón del que se recuperó bien y un poco de dolor en la rodilla debido a asteoarthritis. Sus análisis de sangre y presión han sido hechos por parte de la asistente sanitaria, y hay un notable deterioro en algunos de los resultados de modo que se la envía a ver al médico de familia que elija dentro del centro de salud. Cuando el médico de familia la visita, su previa y estrecha relación y algunas preguntas introductorias llevan a la paciente a confesar que tras haberse convertido en una mujer viuda el año anterior, se encuentra cada vez más aislada socialmente, incluso deprimida y compensa esta situación pasándose las tardes en el café de su comunidad donde solo puede permitirse los pasteles azucarados más baratos y bebidas de barra. El médico de familia debate con ella acerca de cómo ayudarla para salir de su depresión, le aconseja sobre cambios potenciales en su medicación, la insta a modificar su dieta, la dirige a otras actividades comunitarias locales que podrían gustarle, y le facilita en contacto con una organización sin ánimo de lucro local que puede ofrecerlo apoyo económico. Cuando 6 semanas más tarde la mujer vuelve a la consulta, sus análisis de sangre y de presión arterial con respecto a los azúcares y a su función renal han mejorado, así como su estado de ánimo. Tres visitas, ningún hospital… y puede ver a su médico de familia de nuevo.

O una mujer joven a la que le han indicado que tenía que traer a la consulta a su bebé porque le falta peso. Es una mujer bastante nueva en el vecindario, pero hay uno de los médicos de familia que conoce a la familia el hijo de la cual es el padre de este bebé, y revisa sus registros como consumidor de drogas durante su adolescencia. La mujer joven parece reacia a compartir información, y el médico de familia tiene la impresión de que desconfía de la autoridad y al mismo tiempo tiene algo que ocultar. El bebé es examinado completamente, se encuentra limpio y sonriente, aunque está delgado, y el médico de familia hace un esfuerzo y le pregunta a la madre sobre su estado, su vida en casa, qué le parece el barrio… también concierta una nueva cita tras hacerle algunos análisis al bebé y le sugiere a la madre a que vaya a un grupo de maternidad y cuidados del bebé.

Ella concierta la cita, pero no se presenta y el médico de familia hace un seguimiento del caso porque está preocupado. La mujer acepta volver al Centro de Salud y, durante el segundo encuentro, le agradece al médico de familia que haya insistido en que vaya, le cuenta que su vida en casa es difícil – a veces no se siente seguro porque su compañero pierde su temperamento y que a ella le cuesta sacar energía para cuidar al bebé y a si misma porque está muy ansiosa. Esto lleva a un conjunto complejo de intervenciones tanto sobre la madre como sobre el niño: el hecho es que tanto el equipo / entorno comunitario, y tener a un médico con una aproximación personalizada y proactiva permite que una situación de riesgo sea diagnosticada y gestionada en una fase muy temprana – y así de previene una escalada de la situación.

Así que, ¿cuáles son los retos para contratar a más médicos de familia? Muchos médicos se interesan por las especialidades hospitalarias más que por la Medicina de Familia – pero esto lo que produce es que se perpetúen los altos costes. Los médicos jóvenes no eligen la Medicina de Familia porque no la conocen; y algunos países están preocupados en formar a más profesionales en enfermería y personal comunitario. Todas estas cuestiones pueden corregirse con las estrategias correctas.

Pero tener a médicos de familia en la primera línea de la asistencia, con una amplia gama de habilidades clínicas e interpersonales, significa que ellos puedes integrar aspectos de prevención, diagnóstico y gestión; supervisar el equipo para extender sus habilidades y la calidad de la asistencia y también detectar aquellas necesidades todavía no identificadas y cómo afrontarlas. Finalmente, la pasión de los médicos de familia para hacer que las vidas de sus pacientes cambien y aumenten sus oportunidades se alinea de forma clara con la agenda por la igualdad sanitaria y la necesidad para una mayor responsabilidad social en los profesionales de la salud. Los médicos de familia ven cada día el impacto que tiene los determinantes sociales sobre la salud en sus Centros de Salud, y tiene la formación y la motivación para comprometerse en las intervenciones de salud comunitaria junto con otras agencias. La formación de su especialidad es relativamente corta, ya que trabajan mientras se están formando, y cuando empiezan a trabajar, su bagaje generalista, en primera línea reduce las visitas hospitalarias y sus costes.

A pesar de ello, urgimos a los gobiernos y a los que toman las decisiones a que garanticen que sus movimientos hacia una Atención Primaria más fuerte que incorpore la cobertura universal de salud incluya una voluntad explícita para formar a un personal estable de médicos de familia para este propósito; este acceso a un médico de familia y a un primer punto de la asistencia debería ser un objetivo declarado en el planteamiento de las políticas de personal para las unidades de asistencia sanitaria integradas en el paquete asistencial; y que los impactos de este personal sanitarios sean evaluados y mejorados a lo largo del tiempo. WONCA y sus organizaciones miembro están plenamente comprometidas con la agenda global, y con total entusiasmo para ayudar tanto como nos sea posible. Por favor preguntadnos las cuestiones que consideréis, y nosotros podemos compartir modelos del currículum, la mejor práctica y consejo.

Muchas gracias por vuestro duro trabajo y por considerar estas ideas.