Hipertensión arterial: cómo tomar decisiones cuando las guías existentes no hablan el mismo idioma
La hipertensión arterial (HTA) sigue siendo uno de los grandes retos de la Atención Primaria. No solo por su alta prevalencia —en España, el 42% de la población adulta la padecía en 2019— sino por su estrecha relación con la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular. Tal y como recuerda la revista AMF en un artículo de su último número, “la hipertensión arterial sigue siendo uno de los factores de riesgo vascular más importantes en el mundo”, con más de 40.000 muertes anuales atribuibles a este problema en nuestro país. La buena noticia es que actuar sobre ella funciona: “Por cada 5 mmHg que baje la presión arterial sistólica, el riesgo de eventos se reduce en un 10%”.
Sin embargo, en los últimos años el abordaje de la HTA se ha vuelto más complejo. Entre 2023 y 2025 se han actualizado la mayoría de las guías clínicas utilizadas en España y, aunque comparten muchos puntos en común, no siempre coinciden en aspectos clave. En este sentido, el artículo de AMF pone el foco precisamente en este escenario de discrepancias y ofrece recomendaciones prácticas para el día a día en consulta.
Cribado y diagnóstico: consenso en lo esencial
Pese a las diferencias, hay acuerdos sólidos: todas las guías recomiendan el cribado oportunista de la hipertensión en la población adulta. Las europeas, en concreto, ajustan la periodicidad según el riesgo; mientras que las guías americana y canadiense apuestan por medir la presión arterial “en cualquier ocasión”, con mayor frecuencia cuanto mayor sea el riesgo vascular.
El diagnóstico sigue descansando en la medición repetida en consulta, confirmada mediante automedida domiciliaria (AMPA) o monitorización ambulatoria (MAPA). Solo en casos de hipertensión grado III puede obviarse esta confirmación. Como recuerda el texto, “el método de cribado sigue siendo la medición de la PA en la consulta por parte del personal sanitario, mediante un protocolo estandarizado”.
Evaluar el riesgo global aparte de la cifra
Una vez diagnosticada la HTA, el objetivo no es solo tratar una cifra, sino valorar el riesgo vascular global. La evaluación inicial busca detectar otros factores de riesgo, lesiones de órgano diana o posibles causas secundarias.
Por otro lado, aunque la hipertensión secundaria solo representa entre un 5 y un 10% de los casos, el artículo subraya la importancia de sospecharla en situaciones concretas, como hipertensiones graves, resistentes o de inicio precoz. Destaca especialmente el hiperaldosteronismo primario, “mucho más prevalente de lo que se imaginaba”, señala el artículo, y aún infradiagnosticado.
Objetivos de control: el gran debate
Uno de los puntos donde las guías discrepan con más claridad es en los objetivos de control. Mientras que las sociedades europeas recomiendan, para la mayoría de la población, una presión arterial por debajo de 130/80 mmHg —“siempre que sea bien tolerado”—, la American Heart Association propone objetivos más estrictos en pacientes de muy alto riesgo, con cifras sistólicas por debajo de 120 mmHg.
La evidencia sugiere que reducir la presión arterial por debajo de los clásicos 140-150 mmHg disminuye eventos y mortalidad, pero también aumenta el riesgo de efectos adversos. Cuando se comparan objetivos de <120 frente a <130 mmHg, “los beneficios se diluyen y los efectos adversos son mucho más frecuentes”. Por ello, el artículo concluye que los objetivos de <140-130 y 80 mmHg ofrecen “la mejor relación beneficio-riesgo” en la mayoría de los y las pacientes.
En personas mayores, la edad por sí sola no justifica objetivos más laxos ni la retirada sistemática del tratamiento. La clave está en la fragilidad, la tolerancia y la calidad de vida, siempre desde una toma de decisiones compartida.
Tratamiento: combinar antes que escalar
En el tratamiento farmacológico también hay amplios consensos. La mayoría de las guías recomiendan iniciar tratamiento cuando la presión arterial es ≥140/90 mmHg y hacerlo, preferentemente, con una combinación de dos fármacos en un solo comprimido. La monoterapia queda reservada para situaciones concretas: hipertensión leve, bajo riesgo vascular o pacientes mayores con alto riesgo de efectos adversos.
Mujeres e hipertensión: una mirada necesaria
Aunque las guías no proponen un abordaje diferente por sexo, el texto destaca que las mujeres presentan algunas particularidades relevantes: mayor frecuencia de lesión de órgano diana, más efectos adversos con determinados fármacos y factores de riesgo específicos, como los trastornos hipertensivos del embarazo. Además, persisten desigualdades en el acceso al tratamiento, ya que “las mujeres reciben con menos frecuencia tratamiento antihipertensivo”.
Guías, sí; criterio clínico, también
El artículo de AMF cierra con la reflexión de que “las guías son solo eso, guías”: ninguna invalida automáticamente a las demás y no siempre es razonable aplicar una sola de forma rígida. En este sentido, en un contexto de discrepancias, el criterio clínico, las preferencias del paciente y el sentido común deben prevalecer.
En definitiva, manejar la hipertensión en la actualidad exige conocer las recomendaciones, entender sus matices y adaptarlas a cada persona. Porque, cuando las guías no se ponen de acuerdo, la Atención Primaria sigue siendo el espacio ideal donde convertir la evidencia en decisiones clínicas prudentes y personalizadas.
Más allá de esta cuestión, en el último número de AMF podrás encontrar un editorial sobre la incertidumbre clínica y el disfrute del oficio, un tema sobre gestión de la incapacidad temporal o distintos casos clínicos. ¡No te lo pierdas!