Isabel Llorca: "“Por encima de nuestras creencias, ideología y opiniones somos profesionales de la salud y hemos de trabajar por mejorar la de todas las personas desde el respeto, la responsabilidad y el rigor científico"

Desde tu experiencia en urgencias ¿Qué particularidades presenta la atención sanitaria a personas migrantes recién llegadas tras un viaje en embarcación precaria?

Esta asistencia se muestra muy diferente a la práctica habitual en urgencias de nuestra comunidad por varias razones:
Por un lado, se trata de una situación en la que hay que asistir a múltiples víctimas simultáneas tras un trauma potencialmente grave, con la complejidad y necesidad de formación y recursos que ello conlleva.

• Por otro, los factores a los que se ven expuestas estas personas durante el viaje en estas condiciones pueden afectar de diferentes formas a su salud, en algunos casos de forma grave poniendo en peligro su vida. Esto aumenta la dificultad ante la posibilidad de llegada de alguna persona o muchas personas a la vez en situación crítica.
• En tercer lugar, dichos factores etiopatogénicos y la procedencia de nuestros pacientes pueden condicionar el desarrollo de cuadros clínicos poco frecuentes en nuestra práctica habitual, como la hipotermia, el Neumomediastino espontáneo, el pie de patera, la Tuberculosis activa etc.
• Además de esto, las manifestaciones clínicas de algunos procesos en personas de piel negra pueden ser diferente a la expresión en piel blanca en la que estamos formados la mayor parte de los profesionales de nuestra comunidad (por ejemplo el eritema, las lesiones cutáneas etc).
• Por otra parte, la diversidad cultural e idiomática dificulta o incluso impide la comunicación bidireccionalmente, sin la cual no es posible llevar a cabo una anamnesis adecuada y enfocar el manejo.
• Esta situación se complica aún más al desarrollarse en un medio habitualmente hostil e incómodo, a menudo expuesto a las inclemencias del tiempo, con infradotación de recursos humanos y materiales y con la interferencia de múltiples intervinientes de otras entidades como la policía nacional, las ONGs asistentes etc.

¿Cómo afectan los factores como el idioma, el miedo o la falta de documentación a la valoración inicial del paciente?

En esta situación, la diversidad cultural e idiomática se muestra como la principal barrera para llevar a cabo una atención sanitaria adecuada. En general, en la valoración de pacientes conscientes, la correcta comunicación es imprescindible para llegar a una sospecha clínica acertada y conseguir aplicar el tratamiento indicado.

La diversidad cultural, que puede interferir en muchos puntos del proceso diagnóstico-terapéutico. La mayoría de los profesionales sanitarios no estamos formados en competencias culturales que nos permitan tomar en consideración aspectos importantes, ser respetuosos y evitar el paternalismo y valoradas por un sanitario y por tanto pueden presentar cierta reticencia a ser exploradas o seguir recomendaciones. Algunos ejemplos: algunas personas pueden no conocer la forma de administración de algunos fármacos y aplicarlos donde no procede (comprimidos frotados sobre las heridas, cánulas rectales bebidas etc), pueden no estar familiarizados con las vacunas y su objetivo y rechazarlas por no sentirse enfermos, por las diferencias en la dieta habitual y prácticas alimenticias pueden rechazar ciertos alimentos o pedir otros considerados por el médico como no saludables en ese momento (Por ejemplo: demanda de arroz en procesos de estreñimiento, rechazar frutas etc), determinadas prácticas religiosas pueden dificultar la recuperación de un proceso patológico. Por último, en algunos casos, ciertas prácticas sanitarias como por ejemplo la extracción de muestras de sangre puede provocar desconfianza si no resultan familiares para personas que viven en países con sistemas sanitarios más débiles. Hemos de tener presente que un buen porcentaje de estas personas no ha ido nunca o ha ido muy poco al médico, por lo que todas nuestras intervenciones ha de ser explicadas y manejadas desde el respeto.

Respecto al miedo, afecta tanto en la generación de patologías como en la atención. Durante el trayecto, el miedo por las condiciones tan adversas y falta de recursos genera no sólo afectación de la salud mental si no que los gritos repetidos producen cambios en la presión intratorácica pudiéndose desarrollar el neumediastino espontáneo. En el momento del rescate el miedo de los ocupantes puede generar movimientos en la embarcación que produzca el vuelco de la misma, con la consecuente afección traumática y en muchos casos con la pérdida de muchas vidas humanas. El miedo a ser identificados por la policía como parte del sistema de tráfico de personas puede hacer que no den datos concretos ni muchas explicaciones en general, a veces relacionadas con la anamnesis. Como se comentaba antes, el miedo por algunas prácticas sanitarias propias de nuestro entorno sanitario avanzado puede hacerles reticentes a las mismas.

La falta de documentación repercute en la trazabilidad y el seguimiento de cada persona. En casos que requieran seguimiento sanitario o continuidad de cuidados es imprescindible identificar correctamente a cada persona así como conocer su ubicación. En Canarias se han hecho muchos esfuerzos al respecto dados los problemas que esto generaba, y actualmente se resuelve con la asignación a cada persona a la llegada de un número único plasmado en una pulsera, que a posteriori se relacionará con los datos y NIE de esa persona tras el proceso de filiación policial que suele tardar 24-48 horas. No obstante, siguen generándose incidencias, por ejemplo en personas que presentan estado grave a la llegada y son derivadas al hospital antes de la asignación de dicho número de pulsera, o en los menores, a los que no se asigna NIE.

¿Qué papel juega el equipo de urgencias en los primeros momentos tras la llegada? ¿Cuál es la coordinación con otros dispositivos sanitarios o sociales? Tras la llegada de la embarcación, el equipo de urgencias ha de llevar a cabo la asistencia sanitaria inicial, que como comentábamos se inicia por un triaje que permita priorizar la atención en función de la gravedad. Asociado al triaje, se tomarán mediadas de estabilización en los pacientes graves y se organizará la derivación hospitalaria.

Simultáneamente si los recursos lo permiten o en un segundo tiempo, no teniendo porqué ser en el muelle (no reúne condiciones para estancia prolongada) pero sí en las primeras horas, ha de valorarse individualmente a cada una de estas personas y tomar las medidas terapéuticas y de soporte necesarias; ya que el triaje es superficial y pueden pasarse cosas importantes por alto. Como se ha insistido en otros puntos, la posibilidad de procesos graves en evolución hace imprescindible la vigilancia estrecha de signos de alarma y reevaluación continua los primeros días.

En cuanto a la organización, en cada isla es diferente en función de los recursos disponibles, infraestructura y acuerdos de coordinación. Actualmente está en marcha un grupo de trabajo para la elaboración de un protocolo común aplicable en todas las islas para dar una asistencia similar y adecuada en todo el archipiélago.

En Gran Canaria por ejemplo, por consenso entre intervinientes, la asistencia sanitaria inicial es llevada a cabo por el Servicio de Urgencias Canario (SUC) junto con personal sanitario de Cruz Roja, con el refuerzo de profesionales de atención primaria si es necesario por volumen o gravedad. En esta isla, por iniciativa de atención primaria, se inician negociaciones entre los intervinientes en esta atención (Policía Nacional, Guardia civil con el personal de rescate y salvamar, SUC, hospitales de referencia, Cruz Roja y Atención Primaria) fruto de las cuales nace en 2021 el documento “Atención sanitaria a migrantes recién llegados a Gran Canaria en situación irregular por vía marítima”, que le adjunto. Constituye un referente en este sentido y que sirvió de guía en otras islas.

En general en todas las islas interviene el SUC y Cruz Roja en la llegada, habiendo de coordinarse entre sí para para proporcionar soporte humanitario (alimento, hidratación, ropa seca y limpia, pulsera identificativa y kit de higiene) y asistencia sanitaria. Cruz roja suele aportar intérpretes y a veces mediadores culturales en este punto.

¿Cómo funcionan los circuitos de derivación de estas personas una vez son atendidas en primera línea? ¿Están protocolizados?

En general, las personas que requieren derivación al siguiente nivel asistencial por necesitar cuidados más avanzados a los que se puedan aportar a pie de playa, son derivadas al hospital de referencia en ambulancia con mayor o menor nivel de capacitación según la gravedad. Este sistema es diferente en cada isla. En Gran Canaria, donde trabajo, todos los pacientes que lo requieran son derivados al hospital por protocolo, pero me consta que en otras islas también pueden ser trasladados a centros de salud de la zona. Estos pacientes se trasladan en ambulancias o helicóptero del Servicio de Urgencias Canario (SUC) y en algunos casos, por necesidades de la situación y cuando están disponibles, en ambulancias de Cruz Roja.

En el Protocolo Consenso de Gran Canaria que comentaba y que adjunto, se especifican criterios de derivación hospitalaria por necesidades clínicas, de pruebas complementarias o cuidados avanzados. Además, se incluyen criterios de derivación directa por protocolo, caso de todas las mujeres gestantes y todos los niños menores de 2 años, para evaluación tras un trauma potencialmente grave como el que nos ocupa dada su situación de vulnerabilidad clínica.

El resto de personas que no han sido derivadas por protocolo o por situación clínica estable, son trasladados al Centro de Atención Temporal de extranjeros (CATE), al cargo de la policía nacional, donde permanecerán las siguientes 48- 72 horas hasta haberse concluido las labores policiales de investigación y filiación. En este emplazamiento se ha de continuar con la asistencia sanitaria, para garantizar la continuidad de cuidados y proporcionar seguimiento y vigilancia estrecha, fundamentales como se explicaba para la detección de procesos potencialmente graves en evolución. En este punto en cada isla se organiza la asistencia de diferente manera y con diferente estructura. En Gran Canaria el Servicio Especial de Urgencias (SEU), de Atención Primaria, se desplaza al CATE para atender a estas personas los días que se encuentran allí, siguiendo un protocolo que indica el número de profesionales y el momento de acudir según las necesidades.

¿Qué barreras materiales o estructurales encuentran los profesionales sanitarios cuando tienen que atender a estas personas?

El Centro Coordinador de Canarias de la Guardia civil tiene un sistema de vigilancia permanente para identificar las embarcaciones que van a llegar a las costas canarias, de forma que se pretende que dichas embarcaciones sean interceptadas y rescatadas a millas de la costa, y llevadas al lugar del muelle preparado para el desembarque y primera atención. Este punto de cada isla, en Gran Canaria el muelle de Arguineguín, se encuentra preparado en mayor o menor medida con estructuras que permiten la asistencia humanitaria y sanitaria: carpas para proteger de inclemencias del tiempo y recibir alimento y bebida, espacios para el cambio de ropa y baños, lugares para sentarse etc.

Igualmente cuentan con carpa sanitaria más o menos dotada para las personas que lo necesitan, equipadas con varias camillas y material sanitario para la primera atención. Esta dotación difiere en cada isla, y a veces depende del volumen de personas que se estima atender aproximadamente en función de la previsión de llegadas (Por ejemplo, la dotación de material de la isla del El Hierro creció mucho estos últimos años)

En general este emplazamiento cuenta con lo necesario para llevar a cabo el triaje básico y la estabilización de quien lo requiera, teniendo en cuenta que se pretende que este lugar sea únicamente para dichos cuidados inmediatos por no reunir condiciones básicas para estancia prolongada. En situaciones en las que llegan muchas personas a la vez o bien llegan muchas personas en mal estado, situaciones frecuentes, pueden no ser suficientes las instalaciones y recursos, tanto materiales como humanos. En el protocolo consenso de Gran Canaria se indica qué profesionales y en qué número han de acudir en función del número de personas llegadas y la gravedad de las mismas, implicándose profesionales de los centros de salud de la zona en caso de necesidad.

En otros casos estas embarcaciones llegan sin haber sido detectadas a otro punto de la costa que no cuenta con infraestructura de atención, de forma que la asistencia se presenta muy dificultosa, con exposición de estas personas y el personal a las inclemencias del tiempo y sin estructura humanitaria ni sanitaria básica, atendiéndose a los recién llegados en la misma playa. En estos casos se trata de trasladar a lugar los materiales imprescindibles de la forma más rápida posible, sin poder alcanzarse normalmente los estándares mínimos.

¿Qué mensajes te gustaría trasladar a profesionales jóvenes o en formación sobre cómo abordar con humanidad y rigor estas situaciones de alta complejidad?

Personalmente soy bastante fan de los jóvenes de nuestra profesión, de su energía y su capacidad de esfuerzo y adaptación, ya que a menudo recibo residentes de medicina familiar y comunitaria y pediatría sobre todo, rotantes de todas partes de España, y me produce admiración la facilidad con la que aprenden, se hacen con la situación y dan lo mejor de sí mismos en una tarea nada cómoda ni fácil. La mayoría de ellos además habla varios idiomas, cosa que me entusiasma al no haber tenido esa suerte y haber tenido que aprender en función de la necesidad.

El mensaje fundamental habría de ser que por encima de nuestras creencias, ideología y opiniones sobre el orden del planeta somos profesionales de la salud y hemos de trabajar por mejorar la de todas las personas desde el respeto, la responsabilidad y el rigor científico. Que somos nosotros los que hemos de adaptarnos a las circunstancias y esforzarnos para mejorar la vida de las personas, independientemente de que se encuentren o no en nuestra zona de confort. Y por último que “la experiencia es la madre de la ciencia” y ante cualquier reto profesional, en situaciones complejas como la que nos ocupa, se ha de buscar respuesta y apoyo en otros compañeros (tanto dentro como fuera del ámbito sanitario) que se hayan enfrentado a situaciones similares previamente. Y hacer equipo… para hacer protocolos y para llorar juntos si es necesario.