Jorge Lema: “Los centros de salud docentes deben tener una posición especial y una discriminación positiva respecto a los no docentes”

Hablamos con Jorge Lema, especialista de Medicina de Familia y vocal de Docencia e Innovación de la semFYC, sobre el sistema de evaluación del nuevo POE de la especialidad y los retos a los que se enfrentan las Unidades Docentes para acreditarse con los nuevos estándares. 

¿Qué opinión te merece el sistema de evaluación continuada y reflexiva propuesto para los residentes de medicina de familia y comunitaria?
La evaluación siempre es un tema complicado y genera debate y controversia porque es difícil satisfacer a todos. El principal inconveniente es la heterogeneidad de las unidades docentes. Los recursos disponibles son muy variados y, en muchos casos, limitados. La evaluación continua recae sobre el tutor, que muchas veces carece de reconocimiento, tiempo y formación, aunque las unidades docentes intentan apoyar. Además, algunas unidades son muy pequeñas, con una sola persona dando soporte a muchos tutores y residentes.

Es importante recordar que hablamos de aprendizaje de adultos: los residentes deben asumir responsabilidad sobre su formación, por eso se enfatiza la evaluación reflexiva. Sin embargo, también existe un compromiso social: las unidades docentes deben garantizar que los residentes adquieran las competencias necesarias para ejercer como médicos de familia. No se puede dejar al libre albedrío del residente la evaluación de su desempeño, por lo que es un proceso complejo y un reto permanente.
 

En tu experiencia ¿qué instrumentos de evaluación consideras más útiles para valorar las competencias de los residentes y por qué?
Todas las herramientas del POE son válidas y han demostrado su validez e importancia, pero no siempre son fáciles de aplicar debido a la falta de tiempo y recursos humanos. Lo más factible es la observación estructurada por parte del tutor y el portafolio docente, que permite al residente documentar su aprendizaje y reflexionar sobre su progreso en las rotaciones, y en la propia consulta. Por otro lado, la ECOE (Examen Clínico Objetivo Estructurado) permite ser capaces de ponerse a prueba en situaciones puntuales es muy potente como herramienta formativa, aunque requiere una infraestructura que pocas unidades pueden asumir. Igualmente, las evaluaciones 360° también son interesantes, pero consumen muchos recursos, o las auditorías, que también tienen sus limitaciones. Todo tiene sus pros y sus contras. 

Me gustaría destacar en un tema incipiente, y en el que estamos trabajando desde la semFYC que es la simulación clínica, que ya recoge el POE, como herramienta emergente y potente, útil tanto para la autoevaluación del residente como para la evaluación formal en caso de dudas, y puede integrarse de manera más práctica dentro de las unidades docentes. Permite entrenar en un entorno seguro y controlado, grabar y evaluar para identificar fortalezas y áreas de mejora.

¿Qué ventajas observas en el uso del portafolio reflexivo y las auditorías de historias clínicas y registros?
El portafolio permite al residente recopilar todas sus experiencias que va realizando a lo largo de su formación con el objetivo de reflexionar sobre lo realizado y planificar qué mejorar. Compartido con el tutor, ofrece una visión externa que guía la adquisición de competencias. Bien utilizado, es muy potente; mal usado, pierde valor.

Las auditorías de historias clínicas son menos frecuentes, pero útiles en casos puntuales, como, por ejemplo, en una de las sesiones Inter-unidades docentes que nos contaron el caso de una revisión de polimedicación en pacientes crónicos junto al farmacéutico de primaria en el País Vasco. Sin embargo, su implantación general es limitada y más orientada a casos específicos dentro del portafolio.

¿Cómo puede ayudar los exámenes escritos tipo test o Script Concordance Test dentro de la evaluación MIR de MFCY? ¿aporta algo diferente respecto a la evaluación práctica?
Todo aporta, pero los exámenes escritos se alejan de la esencia de la evaluación formativa que buscamos. La evaluación debe ser positiva y formativa; suspender un examen sumativo puede desmotivar al residente. Este tipo de pruebas son útiles solo en situaciones puntuales donde se necesita evidencia objetiva de competencias específicas. 

Yo creo que no es algo que nos guste demasiado. Es cierto que el Script Concordance Test es un caso simulado, pero por escrito y evaluado, pero se puede llevar a otro nivel, con la simulación, que ofrece una alternativa más amigable, práctica y cercana a la realidad clínica. 

¿Cómo percibes el reto que enfrentan las unidades docentes con el plazo de solo disponer de tres años para adaptarse a los nuevos requisitos de acreditación? ¿Qué dificultades prácticas pueden tener?
El plazo es corto para adaptar las unidades docentes a los nuevos requerimientos, especialmente en la reorganización de rotaciones. La estancia en Atención Primaria se amplía y se reduce la del hospital, lo que exige que los centros de salud tengan capacidad para ofrecer formación completa y tutorización adecuada. 

Además, también hay que gestionar guardias, su reducción y donde se realizan también tiene sus implicaciones, porque no solo nos afecta a nosotros sino a los propios servicios de urgencia y demás. 

Y a todo esto se une que durante estos tres años críticos van a estar conviviendo dos POE, es decir, que va a haber residentes en diferentes programas de formación y eso puede generar problemas y algunas tensiones. Tendremos que lidiar estos tres-cuatro años hasta que salga la primera promoción. 

En tu opinión ¿qué mejoras deben acometer los centros de salud docentes para cumplir los estándares del POE?
Los centros de salud docentes deben tener una posición especial y una discriminación positiva respecto a los no docentes, porque tienen la doble vertiente de ser asistenciales y actividad formativa. Deben tener un plus para ofrecer lo que necesitan los residentes, y la base de ello son los tutores. Deben ofrecer tiempo y recursos para que tutores y residentes puedan desarrollar todas las competencias: asistencia, cirugía menor, ecografía, atención comunitaria, docencia e investigación. Los tutores necesitan tiempo para tutorización y reconocimiento por su labor. Igualmente, las unidades docentes deben ser fuertes y contar con recursos humanos y materiales suficientes para coordinar todo esto.

La normativa establece la elaboración de nuevas GIFT (Guía del Itinerario formativo tipo) y PIF (Plan Individualizado de Formación) adaptadas al programa ¿qué retos supone en la práctica para tutores y residentes?
Los tutores deberán garantizar que los residentes adquieran competencias antes obtenidas en el hospital, ahora en la Atención Primaria. Esto requiere adaptación, tiempo y recursos para aplicarlo, porque insisto, no es cambiar rotaciones solamente, es un cambio en la manera de trabajar, en las condiciones laborales de los tutores y en los centros de salud. Los residentes, por su parte, son receptivos y aprovechan lo que se les ofrece; el reto es garantizar calidad y organización desde las unidades docentes y la administración.

¿Alguna reflexión final sobre los cambios y el futuro de la formación?
Los cambios siempre generan   miedo, pero son oportunidades de mejora. Estamos formando excelentes médicos y médicas de familia que perpetuarán la especialidad. La clave es ofrecer formación de calidad, con tiempo y recursos suficientes, y reconocer la importancia del equilibrio entre vida profesional y personal. La especialidad es potente; los retos vienen del entorno laboral, no de la formación en sí. Yo creo que el nuevo POE es potente, robusto y que afianza las competencias que deben tener nuestros médicos de familia, y esto, es muy buena noticia. 

Jorge Lema es especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, jefe de estudios de la Unidad Docente de Atención Familiar y Comunitaria de la provincia de Cuenca, en Castilla-La Mancha, además de vocal de Docencia e Innovación de la semFYC. Lema también es coordinador de la Unidad de Simulación e Innovación de Cuenca (USICU) y responsable del proyecto La Mirilla del Médico de Familia, que tiene como objetivo difundir la formación especializada de la especialidad en España. 

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