La práctica del «estar atento» (mindfulness) en Medicina. Impacto en pacientes y profesionales

Recuperamos un artículo publicado en la Revista Atención Primaria en julio de 2008 acerca de los beneficios para la salud que tiene la práctica del Mindfulness, un conjunto de ejercicios cada vez más estudiados y que la semFYC ha ayudado a difundir y a enseñar en sus Congresos.

 

La felicidad y el sufrimiento están en la mente

BUDA

 

El concepto de mindfulness

Mindfulness (que podría traducirse del inglés como «estar atento») es la acepción inglesa del término pali Pati. El pali es el lenguaje en el que se transmitieron las enseñanzas budistas y mindfulness constituye uno de sus conceptos nucleares. Una de las descripciones de mindfulness más usadas es la del monje budista Ticht Nat Hanh que la define como «mantener viva la propia conciencia focalizada en la realidad presente». Este concepto, extraño a la mayoría de los occidentales, puede entenderse al analizar nuestras actividades diarias (tabla 1).

«Estar atento» implicaría que uno se concentra en la tarea que está realizando en ese momento, sin que la mente divague sobre el futuro o el pasado, y sin sensación de apego o rechazo. Esta aproximación produce al individuo energía, claridad de mente y alegría. Además, «estar atento» es una cualidad que puede desarrollarse mediante un entrenamiento adecuado, e incluye, simultáneamente y en cada momento de atención, todas las cualidades que se resumen en la tabla 2.

Mindfulness y su relación con la psicología

El psicoanálisis fue la primera escuela de psicología que mantuvo cierta relación con el budismo, pero fue Erich Fromm quien lo introdujo en Occidente con su libro Budismo zen y psicoanálisis. La práctica habitual del zen por parte de un cierto número de psicoterapeutas se inicia a finales de la década de 1960, coincidiendo con la aparición del movimiento hippy. En 1977, la Asociación Americana de Psiquiatría recomienda examinar la eficacia clínica de la meditación. El hito más importante para el desarrollo de este tipo de terapias fue la fundación, en 1979, del Center for Mindfulness, en la Universidad de Massachussets, por parte de Jon-Kabat-Zinn, quien escribió la obra pionera sobre la «Mindfulness-based stress reduction», que podríamos traducir como «meditación de reducción del estrés basada en el estar atento» o MREBEA. Poco tiempo después, y también sobre la base del budismo, surgirían la psicoterapia dialéctica-conductual de Marsha Linehan, uno de los tratamientos de elección para los trastornos de personalidad, y la terapia de aceptación y compromiso.

Cuando hablamos de «estar atento» en psicoterapia una de las definiciones del término más útiles es: «(1) Tomar conciencia... (2)... del momento presente... (3)... con aceptación». Cada uno de estos tres elementos puede aparecer sin los otros. Por ejemplo, uno puede tomar conciencia con aceptación del momento pasado, quedándose enganchado a una experiencia satisfactoria de nuestra vida, pero inutilizándole para vivir el momento presente. O uno puede estar atento al presente pero sin aceptación, deseando que se acabe rápido (p. ej., en el caso de una extracción dental). El hecho más habitual para los occidentales, sin embargo, es estar en el momento presente con aceptación, pero con escasa atención, con elevado riesgo de equivocarnos en lo que hacemos, mientras pensamos en el pasado o el futuro.

El constructo «estar atento» puede ser medido mediante la escala Mindful Attention Awareness Scale (MAAS), un cuestionario autocumplimentado de 15 ítems, que se responde con una escala Likert que oscila entre 1 (casi siempre) y 6 (casi nunca), y que evalúa los dominios cognitivo, emocional, físico, interpersonal y general. Existen otros cuestionarios para medir el «estar atento» como la Toronto Mindfulness Scale o la Kentucky Inventory of Mindfulness Skills, pero no han sido tan empleados. Se ha demostrado que un elevado nivel de atención se correlaciona con neuroticismo y alexitimia bajos, escasos niveles de ansiedad, depresión y somatización, elevada inteligencia emocional, así como baja hostilidad, impulsividad y vulnerabilidad a la aparición de enfermedades psiquiátricas. Desde el punto de vista neurobiológico, «estar atento» parece incrementar la regulación cortical prefrontal del afecto mediante la modificación del etiquetado de los estímulos emocionalmente negativos, lo que disminuiría el afecto negativo en los individuos que han desarrollado esta cualidad y mejoraría su salud psicológica en general. La MREBEA intenta adaptarse a cada individuo, aunque incluye una serie de elementos básicos que se resumen en la tabla 3.

Los beneficios que pueden obtenerse de esta práctica son los siguientes:

Para el profesional de la salud

Los profesionales de la salud necesitan desarrollar la introspección, que consiste en poder darse cuenta de los pensamientos y sentimientos que nos produce el paciente y de cómo nuestra conducta se ve, a menudo, afectada por ellos. No existen sistemas sencillos para desarrollar estas habilidades y actitudes, aunque se consideran imprescindibles.

Existen estudios en profesionales sanitarios 12-14 que confirman que las técnicas de meditación sirven para mejorar el afrontamiento ante el estrés y la empatía. Especialmente interesante fue observar el hecho de que «estar atento» disminuía la tendencia a cargar con las emociones negativas de otros. Pero la práctica del mindfulness no sólo mejora el funcionamiento y la calidad de vida del profesional sanitario, sino que consigue mejorar el pronóstico de los enfermos en aspectos evaluados por el profesional (impresión clínica global) o por el propio paciente (ansiedad, somatización, ira/hostilidad, fobias y obsesividad).

Para el paciente Existen varios metaanálisis sobre la influencia del «estar atento» en las enfermedades psiquiátricas. Los resultados son, a veces, contradictorios. Así, mientras que una revisión llega a la conclusión de que el efecto de la MREBEA en la depresión y en la ansiedad es inapreciable, son más los estudios que confirman su eficacia en múltiples afecciones (depresión, ansiedad y dolor), con una magnitud del efecto de alrededor del 0,5.

En la tabla 4 se resumen las principales enfermedades sobre las que se han llevado a cabo estudios que confirman la eficacia de la MREBEA. Analizando los datos de los estudios podemos comprobar los siguientes hechos:

Enfermedades en las que se ha utilizado. Se ha demostrado la eficacia del «estar atento» en afecciones como ansiedad generalizada, depresión, suicidio, cáncer, adicciones, agresividad, dolor, artritis y fibromialgia.

Entornos aplicados. Los entornos sanitarios en los que se ha empleado la MREBEA son variados: individuos sanos de la comunidad, Atención Primaria, consultas psiquiátricas especializadas, hospitalización psiquiátrica, hospital general e, incluso, instituciones penitenciarias.

Características de los pacientes. La MREBEA se ha aplicado a individuos sanos para mejorar su aceptación del dolor, y a pacientes con cualquier característica sociodemográfica. Cabe destacar que esta psicoterapia funciona perfectamente en ancianos. Por ejemplo, uno de los estudios se realizó con un grupo de pacientes cuya edad media era 74,9 años 33.

Características de la intervención psicológica. La psicoterapia MREBEA consiste en 8 sesiones semanales de 120-150 minutos en las que se explican sus fundamentos y práctica, se solucionan dudas y se facilita la comunicación en el grupo. La media de asistencia suele ser de 6-7 sesiones para la mayoría de los participantes. En las intervenciones que se realizan con éxito, los participantes meditan 3-4 días por semana en períodos de 30 minutos de media, durante unos 3 meses (aunque muchos de los individuos se mantienen practicando durante meses o años). De hecho, hay estudios de seguimiento a 3 años en casos de fibromialgia o a 4 años en el ámbito de la agresividad. Por desgracia, uno de los problemas de estas técnicas es que suelen abandonarse con el tiempo.

Modo de actuación de la terapia. El modo de actuación de la MREBEA tiene que ver con la aceptación sin confrontación de los pensamientos, y no con su supresión. La eficacia de este método es especialmente evidente en las adicciones, ya que los pacientes que utilizaron esta terapia describieron un menor número de pensamientos evitativos en relación con la sustancia de abuso. También es llamativa su eficacia en la impulsividad en presidiarios o en la agresividad de los enfermos psiquiátricos graves, utilizando un método sencillo como distraer la atención desde los pensamientos/sentimientos de ira o agresividad a un objeto neutro como las plantas de los pies.

Función coadyuvante de la terapia. Se ha descrito que esta técnica, utilizada como coadyuvante, mejora la eficacia de la psicoterapia individual, ya que los pacientes que la utilizan alcanzan las metas terapéuticas antes y pueden finalizar la terapia más rápidamente. También se ha descrito su asociación con la terapia cognitiva, específicamente para el tratamiento de la depresión y de las adicciones asociadas.

Desarrollo de nuevos estudios. Aunque la técnica fue descrita en 1904, existe en este momento una auténtica fiebre investigadora, ya que 9 estudios, es decir, el 69,2% de los existentes sobre el tema, han sido publicados en el año 2007.

Conclusiones

La MREBEA es una técnica de psicoterapia milenaria, sencilla, breve, fácil de aprender y aplicar, que puede utilizarse tanto en formato grupal como individualmente, y que ha demostrado su eficacia en múltiples enfermedades y entornos sanitarios, y resulta especialmente aceptable en Atención Primaria. Como ocurre en las psicoterapias, y a diferencia de los psicofármacos, su eficacia se mantiene años después de la intervención porque el individuo aprende habilidades que incorpora a su vida diaria. La MREBEA parece más eficaz que otras terapias físicas como el tai-chi, que no ha demostrado su utilidad en enfermedades que cursan con dolor, y el yoga, que no es eficaz en enfermedades psiquiátricas como los trastornos de ansiedad.

Además, la MREBEA cuenta con más estudios y mejor diseñados que otras técnicas psicofísicas como la relajación, las técnicas de imaginación o la hipnosis.

Por tanto, la psicoterapia del «estar atento» representa una clara alternativa terapéutica y preventiva, aunque requiere un compromiso activo del paciente de practicar con una frecuencia semanal. Por último, la MREBEA parece también una herramienta clave para desarrollar la empatía y los aspectos más humanistas del profesional sanitario, por lo que también podría ser recomendable su oferta dentro de los sistemas de formación de los profesionales sanitarios.

J. García Campayo

Manuscrito aceptado para su publicación el 23 de enero de 2008.

Lee aquí el artículo original

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Bibliografía

1. The miracle of mindfulness. Boston: Beacon Press; 1976.

2. Brown K,Ryan R. The benefits of being present: mindfulness and its role in psychological well being. J Pers Social Psychol, 84 (2003), pp. 822-48

3. Zen Buddhism and psychoanalysis. New York: Harper&Row; 1960.

4. Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York: Dell; 1990.

5. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorders. New York: Guildford Press; 1993.

6. Terapia de Aceptaci��n y Compromiso. Madrid: Pir��mide; 2007.

7. Mindfulness and psychotherapy. New York: The Guilford Press; 2005.

8. Lau MA,Bishop SR,Segal ZV,Buis T,Anderson ND,Carlson L,et al. The Toronto Mindfulness Scale: development and validation.
J Clin Psychol, 62 (2006), pp. 1445-67 http://dx.doi.org/10.1002/jclp.20326
Medline
9
Baer RA,Smith GT,Allen KB.
Assessment of mindfulness by self-report: the Kentucky Inventory of mindfulness skills.
Assessment, 11 (2004), pp. 191-206 http://dx.doi.org/10.1177/1073191104268029
Medline
10
Creswell JD,Way BM,Eisenberg NI,Lieberman MD.
Neural correlates of dispositional mindfulness during affect labelling.
Psychosom Med, 69 (2007), pp. 560-5 http://dx.doi.org/10.1097/PSY.0b013e3180f6171f
Medline
11
Epstein RM.
Mindful practice.
JAMA, 282 (1999), pp. 833-9
Artículo | Medline
12
Shapiro SL,Schwartz GE,Bonner G.
Effects of mindfulness-based stress reduction on medical and premedical students.
J Behav Med, 21 (1998), pp. 581-99
Medline
13
Beddoe AE,Murphy SO.
Does mindfulness decrease stress and foster empathy among nursing students? J Nurs Educ, 43 (2004), pp. 305-12
14
Grepmair L,Mitterlehner F,Loew T,Nickel M.
Promotion of mindfulness in psychotherapists in training: preliminary study.
Eur Psychiatry, 22 (2007), pp. 485-9 http://dx.doi.org/10.1016/j.eurpsy.2007.02.004
Medline
15
Grepmair L,Mitterlehner F,Loew T,Bachler E,Rother W,Nickel M.
Promoting mindfulness in psychotherapists in training influences the treatment results of their patients: a randomized, double-blind, controlled study.
Psychother Psychosom, 76 (2007), pp. 332-8 http://dx.doi.org/10.1159/000107560
Medline
16
Toneatto T,Nguyen L.
Does mindfulness meditation improve anxiety and mood symptoms? A review of the controlled research.
Can J Psychiatry, 52 (2007), pp. 260-6
Artículo | Medline
17
Allen NB,Chambers R,Knight W,Melbourne Acadenic Mindfulness Interest Group.
Mindfulness-based psychotherapies: a review of conceptual foundations, empirical evidence and practical considerations.
Austr N Z J Psychiatry, 40 (2006), pp. 285-94
18
Grossman P,Niemann L,Schmidt S,Walach H.
Mindfulness-based stress reduction and health benefits. A meta-analysis.
J Psychosom Res, 57 (2004), pp. 35-43 http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3999(03)00573-7
Medline
19
Mindfulness-based cognitive therapy for generalized anxiety disorder. J Anxiety Disord. 2007;22.
20
Kingston T,Dooley B,Bates A,Lawlor E,Malone K.
Mindful-based cognitive therapy for residual depressive symptoms.
Psychol Psychother, 80 (2007), pp. 193-203 http://dx.doi.org/10.1348/147608306X116016
Medline
21
Finucane A,Mercer SW.
An exploratory mixed methods of the acceptability and effectiveness of Mindfulness-Based Cognitive Therapy for patients with active depression and anxiety in primary care.
BMC Psychiatry, 6 (2006), pp. 14 http://dx.doi.org/10.1186/1471-244X-6-14
Medline
22
Barnhofer T,Duggan D,Crane C,Hepburn S,Fennell MJ,Wlliams JM.
Effects of meditation on frontal alpha-asymmetry in previously suicidal individuals.
Neuroreport, 18 (2007), pp. 709-12 http://dx.doi.org/10.1097/WNR.0b013e3280d943cd
Medline
23
Speca M,Carlson LE,Goodey E,Angen M.
A randomized, wait-list controlled clinical trial: the effect of a mindfulness meditation-based stress reduction program on mood and symptoms of stress in cancer outpatients.
Psychosom Med, 62 (2000), pp. 613-22
Medline
24
Bowen S,Witkiewitz K,Dillworth TM,Chawla N,Simpson TL,Ostafin BD.
Mindfulness meditation and substance abuse in an incarcerated population.
Psychol Addict Behav, 20 (2006), pp. 343-7 http://dx.doi.org/10.1037/0893-164X.20.3.343
Medline
25
Singh NN,Wahler RG,Adkins AD,Myers RE,Mindfulness Research Group.
Soles of the feet: a mindfulness-based self-control intervention for aggression by an individual with mental retardation and mental illness.
Res Dev Disabil, 24 (2003), pp. 158-69
Medline
26
Singh NN,Lancioni GE,Winton AS,Adkins AD,Wahler RG,Sabaawi M,et al.
Individuals with mental illness can control their aggressiveness behaviour through mindfulness training.
Behav Modif, 31 (2007), pp. 313-28 http://dx.doi.org/10.1177/0145445506293585
Medline
27
Morone NE,Greco CM,Weiner DK.
Mindfulness meditation for the treatment of chronic low back pain in older adults:a randomized controlled pilot study. Pai, 134 (2008), pp. 310-9
28
Kingston J,Chadwick P,Meron D,Skinner TC.
A pilot randomized control trial investigating the effect of mindfulness practice on pain tolerance, psychological well-being, and psysiological activity.
J Psychosom Res, 62 (2007), pp. 297-300 http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychores.2006.10.007
Medline
29
Pradhan EK,Baumgarten M,Langenberg P,Handwerger B,Gilpin AK,Magyari T,et al.
Effect of mindfulness-based stress reduction in rheumatoid arthritis patients.
Arthritis Rheum, 57 (2007), pp. 1134-42 http://dx.doi.org/10.1002/art.23010
Medline
30
Grossman P,Tiefenthaler-Gilmer U,Raysz A,Kesper U.
Mindfulness training as an intervention for fibromyalgia: evidence of postintervention and 3-year follow-up benefits in well-being.
Psychother Psychosom, 76 (2007), pp. 226-33 http://dx.doi.org/10.1159/000101501
Medline
31. Sephton SE,Salmon P,Weissbecker I,Ulmer C,Floyd A,Hoover K,et al. Mindfulness meditation alleviates depressive symptoms in women with fibromyalgia: results of a randomized clinical trial. Arthritis Rheum, 57 (2007), pp. 77-85 http://dx.doi.org/10.1002/art.22478 Medline

32. Bowen S,Witkiewitz K,Dillworth TM,Marlatt GA. The role of thought supression in the relationship between mindfulness and alcohol use. Addict Behav, 32 (2007), pp. 2324-8 http://dx.doi.org/10.1016/j.addbeh.2007.01.025 Medline

33. Weiss M,Nordlie JW,Siegel EP. Mindfulness-based stress reduction as an adjunct to outpatient psychotherapy. Psychother Psychosom, 74 (2005), pp. 108-12 http://dx.doi.org/10.1159/000083169

34. Hoppes K.T. The application of mindfulness-based cognitive interventions in the treatment of co-occurring addictive and mood disorders. CNS Spectr, 11 (2006), pp. 829-51. Medline

35. Lee MS,Pittler MH,Shin BC,Ernst E. Tai chi for osteoporosis: a systematic review. Osteoporosis Int, 19 (2008), pp. 139-46

36. Lee MS,Pittler MH,Ernst E. Tai chi for rheumatoid arthritis: a systematic review. Rheumatology, 46 (2007), pp. 1648-51 http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/kem151

37. Kirkwood G,Rampes H,Tuffrey V,Richardson J,Pilkington K. Yoga for anxiety: a systematic review of the research evidence. Br J Sports Med, 39 (2005), pp. 884-91 http://dx.doi.org/10.1136/bjsm.2005.018069

38. Astin JA,Shapiro SL,Eisenberg DM,Forys KL. Mind-body medicine: state of the science, implications for practice. J Am Board Fam Pract, 16 (2003), pp. 131-47 Medline

39. García-Campayo J,Aseguinolaza L,Labaca G. Empatía: la quintaesencia del arte de la medicina. Med Clin (Barc), 105 (1995), pp. 27-30 Artículo

40. García-Campayo J,Aseguinolaza L,Tazón P. El desarrollo de las actitudes humanistas en medicina. Med Clin (Barc), 111 (1998), pp. 23-6