La precisión del diagnóstico en Atención Primaria

Durante los años de Universidad se nos presentan enfermedades junto con los síntomas y signos que las caracterizan. Se nos enseñan las pruebas complementarias que pueden ayudar a su diagnóstico y cuales serían la opciones de tratamiento más adecuadas. En la consulta, sin embargo, lo que nos encontramos son signos y síntomas tantas veces inespecíficos y comunes a muchas de las patologías que deberían aparecer en nuestra cabeza como diagnóstico diferencial, y sobre todo nos asalta la dificultad de decidir, en un tiempo siempre escaso, si tenemos suficiente información con la anamnesis y la exploración física o deberíamos solicitar pruebas o tratar de forma empírica mientras llegan los resultados. Da la sensación de que se entremezclan las fases del razonamiento clínico y que debemos aprender a organizar este aparente caos; a gestionar la incertidumbre. Alguna vez le hemos oído a nuestro tutor que hay que saber jugar al Mus y crecer como personas para llegar a ser un buen médico de familia… Comenzamos a intuir que el médico de familia tiene uno de los cometidos más complejos dentro de las especialidades clínicas.

Mucho se ha escrito sobre razonamiento clínico y sobre cómo llegan los médicos a un diagnóstico concreto. Quizás hay tantas formas (correctas) como médicos, pero podríamos englobarlas en dos grandes grupos (1,2). La forma analítica en la que prima un proceso recogida de los síntomas y signos presentes, a partir de los cuales se reflexiona y se analizan las probabilidades de los diferentes diagnósticos (3). Y la forma “heurística” basada en la experiencia previa. Consiste en buscar en la memoria lo parecido de la clínica del caso que nos ocupa y contrastarlo con casos previos similares. Sería este método más inductivo el más común en la práctica clínica (4). Quizá sea el término medio entre las dos, como sostuvo Aristóteles, donde se halle la “virtud” y sea lo más cercano a la realidad, tanto de las consultas de Atención Primaria como al ámbito hospitalario.

Es probable, que aunque los medios para llegar al diagnóstico en ambos ámbitos se parezcan, los médicos de Atención Primaria, y los que nos estamos formando para serlo, incluyamos otras variables que aportan, muchas veces, tanto o más peso en la ecuación diagnóstica. El paciente, en Primaria, está presente de forma lineal (longitudinalidad como herramienta) mientras que en el hospital aparece de manera ocasional y sin que el contexto sea relevante. La importancia del contexto es crucial en Atención Primaria (el entorno social, económico, familiar, biológico…). Es lo que permite priorizar problemas de salud y dar respuestas amplias a las consultas, es decir no solo resolver las manifestaciones físicas, sino también dar apoyo integral al paciente, en sus vertientes psicológicas, familiar e incluso comunitaria.

Casi la mitad de los pacientes atendidos en consultas de Atención Primaria no cumplen con los estándares de una enfermedad concreta (desease) para ser etiquetados en una clasificación diagnóstica, pero son pacientes que sufren. Son pacientes con dolencias (illness) en términos de McWinney. Serían aquellos pacientes que presentan signos y síntomas derivados de sus circunstancias biológicas, familiares y sociales. Signos y síntomas que no van a mejorar con pastillas. El médico de familia entiende siempre las dolencias y solo cuando sea posible diagnostica enfermedad. Conoce y aplica la evidencia científica en estas últimas y hace “recetas comunitarias”, cuando es posible en las dolencias (seamos humildes, porque no siempre los problemas tienen solución). Por el contrario los pacientes en el hospital están o deberían estar seleccionados y las apuestas diagnosticas están parceladas (grandes, chicas, pares y juego) en especialidades, lo que hace que la prioridad no sea ganar el juego (el paciente y su contexto) y mucho menos ganar la partida (la población)...

 

 

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Manzorro Fernández, Paula. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Unidad Noroeste.

Ruiz Tarbet Clara Elisa. Estudiante de Medicina 4º año UFV.

Ruiz Sanchez ,Antonio. Médico de Familia en Consultorio de Colmenarejo.

Resumen: El articulo ofrece una perspectiva sobre las particularidades de hacer diagnósticos en el ámbito de la atención primaria, que hacen de esta tarea del razonamiento clínico un procedimiento abierto a una mayor consideración de la persona particular y por tanto a una mayor incertidumbre.

 

Bibliografía

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1.- Kevin W. Eva What every teacher needs to know about clinical reasoning. Educación Médica 2005; 8(2): 59-68
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http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1575-18132005000200003
2.- Stanovich KE, West RF. Individual differences in reasoning: Implications for the rationality debate. Behav Brain Sci. 2000;23:645—65.
Disponible en:
http://psy2.ucsd.edu/~mckenzie/StanovichBBS.pdf
3.- Elieson SW, Papa FJ. The effects of various knowledge formats on diagnostic performance. Acad Med 1994; 69 (Suppl.): S81-3.
4.- Croskerry P, Singhal G, Mamede S. Cognitive debiasing 1: Origins of bias and theory of debiasing. BMJ Qual Saf. 2013; Suppl 2:ii58—64.
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3786658/
5.- Hull, F. M. Diagnostic pathways in general practice. J. roy. Coll. gen. Practit., 1972, 22, 241
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2156671/
6.- Crombie D.L. Diagnostic Process. J. Coll. Gen. Pract., 1963, 6, 579
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1878168/pdf/jcgprac00013-0081.pdf
7.- Croft et al. The science of clinical practice: disease diagnosis or patient prognosis? Evidence about “what is likely to happen” should shape clinical practice. BMC Medicine (2015) 13:20
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https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-014-0265-4
8.- Ashley N. D. Meyer, PhD; Velma L. Payne, PhD, MBA; Derek W. Meeks, MD; Radha Rao, MD; Hardeep Singh, MD, MPH. Physicians’ Diagnostic Accuracy, Confidence, and Resource Requests. A Vignette Study. JAMA Intern Med. 2013;173(21):1952-1959.
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http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1731967