Un método para mejorar los rotatorios de los estudiantes en Medicina de Familia
La reflexión tras los encuentros con pacientes es un aspecto importante del aprendizaje clínico (1) que contribuye al desarrollo de médicos competentes y humanistas (2-5). Por este motivo los rotatorios tanto para estudiantes como para residentes deberían incluir entre sus tareas y objetivos la constatación por parte del aprendiz de la medida en la que este realiza una reflexión significativa sobre lo que está haciendo en un rotatorio clínico. Algunos programas de medicina, especialmente de Medicina de Familia y Psiquiatría han incluido específicamente esto, como tarea diferente a la de razonamiento clínico y toma de decisiones (p.e., el Currículo para rotatorios de la Sociedad Americana de Profesores de Medicina Familiar) y lo utilizan como un método educativo para mejorar el aprendizaje de los estudiantes (6-8).
Algunos estudios han aportado las reflexiones que los estudiantes han realizado durante sus rotatorios en Medicina de Familia y Comunitaria centrándose en sus encuentros con pacientes de otras culturas (9), y en sus interacciones médico-paciente (10) y han descrito como estos encuentros les permitieron a los estudiantes desarrollar algunas de las características claves del ejercicio de la Medicina de Familia (11). Planificar adecuadamente este tipo de rotaciones de forma que estas sean sobre todo significativas para los estudiantes es importante pues en ello descansa la valoración que estos puedan hacer en relación a la utilidad que a los mismos les reporta para su desarrollo como profesionales médicos. Desde nuestra posición, este tipo de experiencias puede servirnos para orientar el contenido de los rotatorios de los estudiantes de medicina por las consultas de Medicina de Familia, algo que en estos momentos ocurre en casi todas las facultades de Medicina de España.
En este sentido es especialmente interesante la experiencia que la Escuela de Medicina del Baylor College en EE.UU. ha realizado recientemente (William Y. Huang, John C. Rogers, Elizabeth A. Nelson, Crystal C. Wright, Cayla R. Tea., Meaningful Learning Moments on a Family Medicine Clerkship: When Students Are Patient Centered. Fam Med 2016;48:294-99).
Esta institución propuso la realización por parte de los estudiantes de una tarea de escritura reflexiva para que estos la completaran después de cada rotatorio en Medicina de Familia. Los responsables pretendían con esta experiencia responder a las siguientes preguntas:
(1) ¿Cuáles son los momentos de aprendizaje más significativos para los estudiantes de Medicina durante sus rotatorios por Medicina de Familia (escritos en los documentos de reflexión)?
(2) ¿Qué acciones realizaron los estudiantes en esos momentos de aprendizaje?
(3) ¿Cuáles fueron los efectos de estas acciones?
Este programa docente se desarrolló en la Escuela de medicina del Baylor College donde a cada estudiante se le asigna un Tutor clínico ligado a la Facultad, y que de manera longitudinal sigue a este estudiante a lo largo de sus estudios de Medicina. Lo que incluyeron como novedad fue la necesidad de que cada estudiante realizase una tarea de escritura reflexiva en todos los rotatorios principales por los que tenía que pasar (incluyendo el rotatorio de Medicina Familiar y Comunitaria de 4 semanas) con la idea de que esto permitiese a los estudiantes desarrollar una cartera de experiencias de aprendizaje que pudieran utilizar y discutir después con su Tutor. Tras cada rotatorio, los estudiantes escribían un documento de reflexión de una página como respuesta a una de las siguientes indicaciones:
- Reflexiona sobre algún acontecimiento que hayas vivido en el rotatorio y en el que te hayas sentido importante en la atención de un paciente.
- Describe algún acontecimiento en el que aprendiste algo de un paciente o “te llevaste” algo de una interacción con un paciente que de alguna forma te ha impresionado.
- Discute un momento en el que observaste que un miembro no médico del equipo se comportó de una manera a la que a ti te gustaría imitar.
Resumen de metodología y resultados
Hubo 272 informes en los que los estudiantes describieron momentos reales de su aprendizaje con pacientes. Mediante un enfoque de tipo fenomenológico (12), de tipo investigación constructivista (13), se examinaron esas experiencias de aprendizaje significativas comunes de los estudiantes. Dos analistas revisaron de forma independiente una muestra de documentos de reflexión identificando temas emergentes que respondían a las preguntas de investigación. Los analistas discutieron estos temas emergentes, consideraron sus diferencias en la codificación, y cerraron una lista de temas con sus significados que sirvió como un libro de códigos. Usando este libro de códigos, que sirvió para una segunda revisión.
En la descripción de las acciones que contribuyen a los momentos de aprendizaje, lo que los estudiantes escribieron con más frecuencia fue acerca de escuchar al paciente (30,5%), evaluar cuidadosamente el problema de salud del paciente (42,7%) o dar una explicación detallada al mismo (25,7%). En muchos casos, los estudiantes indicaron que tuvieron que pararse durante más tiempo del previsto para realizar estas acciones. Los estudiantes también discutieron los efectos de esas acciones. Varios de ellos explicaron lo que aprendieron sobre la interacción paciente-médico (42,3%). Otros estudiantes mostraron su agradecimiento a los pacientes por demostrarles confianza, aceptando seguir las recomendaciones que el propio estudiante les hizo, expresando su aprecio por el esfuerzo del estudiante, elogiando las habilidades del mismo o pidiendo al estudiante que sea su médico en el futuro (33.5%). Algunos estudiantes mencionaron cómo sus tutores aprobaron sus acciones, especialmente cuando el estudiante obtuvo una información novedosa, descubrió un nuevo hallazgo o demostró tener una competencia clínica inesperada para su nivel (9.2%). Finalmente, la mayoría de los estudiantes creían en los beneficios de sus acciones, como contribuciones específicas al diagnóstico o plan de manejo o para conseguir un mejor resultado para el paciente (82,3%).
Comentarios
Creemos que una experiencia como esta revela varios aspectos a considerar en la formación práctica de los estudiantes de Medicina, y no solo en el ámbito de la Medicina de Familia, del que se pueden extraer interesantes propuestas para llenar de contenidos significativos estos rotatorios que muchas veces resultan pasivos y sin interés tanto para el estudiante como para el clínico docente al que este está adscrito. Por una parte, los extractos ejemplifican las emociones que los estudiantes y los pacientes experimentan en los encuentros que estos tienen. El que apareciesen estas emociones muy probablemente contribuyó a la significación de esos momentos de aprendizaje. Los estudiantes experimentaron frecuentemente momentos de aprendizaje significativos en el rotatorio de Medicina Familiar cuando demostraban “actitudes centradas en el paciente” (del tipo de la empatía o paciencia) y cuando realizaban “acciones centradas en el paciente” (escuchar a un paciente, evaluar cuidadosamente su problema de salud, o explicar algo a un paciente). Es interesante el que los estudiantes se detuvieran más de lo establecido en ofrecer esa atención centrada en el paciente a pesar del rápido ritmo que supone una atención de tipo ambulatorio en las consultas de los médicos de familia. Muchos de los encuentros con los pacientes descritos en las reflexiones de estos estudiantes fueron similares a otros encuentros descritos en reflexiones de estudiantes sobre las interacciones médico-paciente (10) y el desarrollo de su identidad profesional (8). Un aspecto común de casi todas las experiencias publicadas sobre este tema revela que actitudes como la empatía están presentes en muchas de las reflexiones de los estudiantes, así como en los encuentros descritos en esos informes (8,10). Sin embargo, una particularidad de interés que aporta esta experiencia es que mientras que otros estudios han revelado que los estudiantes dan importancia a temas complejos clínicamente (7) y al hecho de facilitarles una comprensión más profunda de lo que significa la Atención Clínica (9,10), este estudio revela que el aprendizaje mejora cuando los estudiantes se centran en el paciente tanto en actitud como en sus acciones y cuando el encuentro desencadena emociones.
Artículo publicado en el Blog DocTUtor de febrero
Roger Ruiz Moral
Referencias
• Smith CS, Irby DM. The roles of experience and reflection in ambulatory care education. Acad Med 1997;72(1):32-5.
• Epstein RM. Mindful practice. JAMA 1999;282(9):833-9.
• Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA 2002;287(2):226-35.
• Howe A, Barrett A, Leinster S. How medical students demonstrate their professionalism when reflecting on experience. Med Educ 2009;43(10):942-51.
• Branch WT Jr. The road to professionalism: reflective practice and reflective learning. Patient Educ Couns 2010;80(3):327-32.
• McFarlin CD. Educational methods: reflection [STFM National Clerkship Curriculum Web site, the Society of Teachers of Family Medicine]. Available at: https://www.stfm.org/Resources/STFMNationalClerkshipCurriculum/EducationalMethods/Reflection. Accessed on June 30, 2015.
• Schatte DJ, Piemonte N, Clark M. “I started to feel like a ‘real doctor’”: medical students’ reflections on their psychiatry clerkship. Acad Psychiatry 2015;39:269-74.
• Wong A, Trollope-Kumar K. Reflections: an inquiry into medical students’ professional identity formation. Med Educ 2014;48(5):489-501.
• Lie D, Shapiro J, Cohn F, Najm W. Reflective practice enriches clerkship students’ cross-cultural experiences. J Gen Intern Med 2010;25 Suppl 2:S119-25.
• Elliott D, Schaff P, Woehrle T, Walsh A, Trial J. Narrative reflection in family medicine clerkship—cultural competence in the third year required clerkships. MedEdPortal Publications, 2010. Available from: http://www.mededportal.org/publication/1153. Accessed June 30, 2015.
• Bradner MK, Crossman SH, Gary J, Vanderbilt AA, VanderWielen L. Beyond diagnoses: family medicine core themes in student reflective writing. Fam Med 2015 Mar;47(3):182-6.
• Patton MQ. Qualitative research and evaluation methods, third edition. Thousand Oaks, CA: Sage Publications, 2002:75-142.
• Miller WL, Crabtree BF. Primary care research: a multimethod typology and qualitative road map. In Crabtree B, Miller WL, eds. Doing qualitative research. Newbury Park, CA: Sage Publications, 1992:10-11.
