Sandra Robles: “La suma de diferentes determinantes sociales además del de la migración potencia las condiciones de vulnerabilidad social en el ciclo migratorio"

¿Qué entendemos por inequidades en salud y cómo afectan particularmente a las personas migrantes?

Las inequidades o desigualdades sociales en salud son términos que se refieren a aquellas diferencias sistemáticas, injustas y evitables en el estado de salud entre diferentes grupos sociales, demográficos o geográficos, causadas por las distintas oportunidades y recursos que la sociedad asigna en función de factores como la clase social, el género, el territorio que se habita o el lugar de nacimiento, entre otras. 

Son sistemáticas porque siguen patrones que se repiten en las sociedades; injustas y evitables porque no son aleatorias ni naturales, sino que son resultado de desigualdades en las condiciones socioeconómicas, es decir, modificables. Y tienen relación con los determinantes sociales de la salud (aquellas circunstancias en las que las personas nacen crecen, viven, trabajan y envejecen). 

Estas diferencias se traducen en peores resultados de salud, menor esperanza de vida y mayor morbimortalidad en los grupos socialmente desfavorecidos.

Los procesos migratorios forman parte de los determinantes sociales de la salud (son parte de esas circunstancias en las que viven las personas). Aunque por sí misma la migración no tiene por qué suponer un riesgo para la salud de las personas migrantes, es cierto que el propio ciclo migratorio empuja a cambios vitales que pueden ser muy estresantes y complejos y, en ocasiones, hace que la población migrante sea más vulnerable a las desigualdades en salud. A menudo, además, se enfrentan a múltiples formas de exclusión que pueden potenciarse.

Estar atentos a factores relacionados con el proceso migratorio y su impacto en la salud y el bienestar es importante. Elementos como la xenofobia, la inseguridad jurídica y las barreras administrativas; las condiciones de trabajo precarias y/o peligrosas o la violencia tienen un gran impacto en la salud de las personas que las padecen.

¿Existen diferencias notables en el acceso a la Atención Primaria entre población autóctona y población migrante?

Aunque el RDL 7/2018 sobre el acceso universal al SNS se planteaba revertir la situación máxima de exclusión sanitaria generada por el anterior RDL 16/2012, la realidad es que existen barreras en el acceso y la calidad de atención que reciben las personas migrantes en relación con las locales. 

A nivel de provisión de servicios, se siguen manteniendo ciertos requisitos administrativos (padrón, documentación…) para el acceso al sistema sanitario que limitan el acceso inmediato y universal. Otro factor que también interviene es el posible desconocimiento sobre el funcionamiento del sistema sanitario y los derechos en salud de las personas que acaban de llegar. 

Por otro lado, en relación con la prestación de servicios, las barreras idiomáticas y culturales, unas malas condiciones laborales, de transporte, económicas… y el racismo y la discriminación institucionalizados también fomentan la desigualdad en el acceso al sistema sanitario. 

¿Qué papel juegan los determinantes sociales (vivienda, empleo, idioma) en la salud de las personas migradas?

Las personas que migran no son un grupo poblacional homogéneo: hay migrantes internacionales y nacionales; en situación administrativa regular e irregular; los que realizan una migración temporal o permanente; personas refugiadas, solicitantes de asilo, víctimas de trata; con motivos de migración diferentes (trabajo, educación, reagrupación familiar…), etc.

Esto hace que existan diferentes determinantes sociales (diferencias en el proceso migratorio, situación socioeconómica y familiar, diferentes tipos de barreras administrativas, sociales, culturales, de comunicación…) que derivan en diferentes situaciones de vulnerabilidad, de riesgo y/o de protección de la salud.

En general, determinantes sociales que tienen un impacto en la salud de las personas migradas cuando llegan a destino serían: barreras de acceso al sistema sanitario, situaciones de discriminación, racismo y xenofobia (también condiciones derivadas del tránsito entre el país de origen y el de destino, sobre todo para las migraciones irregulares); dificultades para el acceso a vivienda y al mundo laboral en condiciones dignas; limitación en la comunicación con su red familiar/social en el lugar de origen y circunstancias como el miedo a la posibilidad de que se dé un retorno forzado. 

La suma de diferentes determinantes sociales además del de la migración (edad, género, orientación sexual…) potencia las condiciones de vulnerabilidad social en el ciclo migratorio.

¿Qué retos enfrentan los profesionales sanitarios para ofrecer una atención equitativa?

Dice Whitehead que la equidad en la asistencia sanitaria implica una organización justa que permita la igualdad en el acceso geográfico, económico y cultural a los servicios disponibles para todas las personas a igualdad de necesidad de asistencia. Sin embargo y de forma reiterada, la ley de cuidados inversos enunciada por Hart en los años 70 (“la disponibilidad de una buena asistencia suele variar de forma inversa a la necesidad de la población atendida”) se manifiesta en la atención que prestamos.

La falta de cobertura efectiva de los servicios, la limitación en formación sobre los procesos migratorios y en competencia cultural; las barreras de comunicación o los sesgos y prejuicios, en su mayoría no conscientes de los profesionales, son algunos de los retos a los que los profesionales tenemos que hacer frente.

¿Cómo puede el sistema sanitario corregir o amortiguar estas desigualdades?

Yendo de más arriba a más abajo es necesario abordar estas desigualdades desde estrategias y decisiones políticas poblacionales (universalidad en el acceso sanitario, por ejemplo) y medidas de mejora de la salud poblacional general disminuyendo el gradiente social y promoviendo la redistribución en base a un modelo de justicia social. Que esto se haga de forma interdisciplinar e intersectorial mejora la salud desde diferentes lugares (porque la salud solo depende del sistema sanitario en un porcentaje bastante pequeño). Medidas relacionadas con mejora en la habitabilidad de las viviendas, la pobreza energética, el acceso a una alimentación adecuada… mejoran la salud de toda la población, incluida la migrante.

Centrándonos en lo más micro, en nuestras consultas, aunque el impacto en las desigualdades en salud es pequeño, sí que tenemos la capacidad de aumentarlas o amortiguarlas en función de la asistencia que prestemos, factores como revisar nuestros propios prejuicios y sesgos (introspección necesaria pero complicada al ponernos frente al espejo), mantener una escucha empática y una mirada contextualizada, una perspectiva salutogénica buscando fortalezas de las personas y sus entornos y la toma compartida de decisiones; una mayor formación en competencia cultural y el trabajo intersectorial y comunitario, son algunas de las buenas prácticas que ayudan a minimizar las desigualdades sociales en salud. 

¿Qué buenas prácticas o modelos conocéis que estén funcionando bien a nivel autonómico o estatal?

El apoyo a la formación y la redacción de diferentes guías para los profesionales sanitarios, la incorporación de traductores telefónicos, la aparición de la figura de los mediadores interculturales, el fomento de la creación de redes comunitarias de apoyo y su conocimiento por diferentes sectores involucrados en la mejora de la salud de la población; y la adaptación de materiales informativos en diferentes idiomas son algunas de las buenas prácticas que poco a poco se van implementando en diferentes CCAA.

¿Crees que existe voluntad política real para abordar estas inequidades desde las instituciones?

Existe un reconocimiento formal de la importancia de reducir las desigualdades sociales en salud. Diferentes instituciones internacionales y europeas han identificado las prioridades para tener sistemas sanitarios sensibles a la migración. Sin embargo, el nivel de compromiso real para implementar políticas efectivas muchas veces es limitado y fluctuante (depende en gran medida de la ideología política y de la forma de abordar las diferentes crisis económicas y sociales). 

En algunos contextos como el europeo, especialmente en los países con grandes flujos migratorios, existe una narrativa polarizada sobre la migración que, en algunos casos, movidos por el racismo y la discriminación, limitan la implementación de políticas inclusivas. Frente a este abordaje, otros países se muestran más predispuestos hacia un enfoque más respetuoso con los Derechos Humanos.