No combinar opioides fuertes y depresores del sistema nervioso central en el tratamiento del dolor crónico no oncológico

Las benzodiacepinas (BZD) son fármacos de uso frecuente en Atención Primaria. En los últimos 10 años, la prescripción ha pasado de ser de 50,88 DHD (dosis por 1.000 habitantes y día) en 2012 a 58,09 DHD en 20221. Las BZD están indicadas para el tratamiento de la ansiedad, el insomnio, la deshabituación alcohólica y la agitación, y como coadyuvantes en el tratamiento de los espasmos musculares. Pero en muchas ocasiones su uso se prolonga más allá de lo establecido por la ficha técnica (duración total del tratamiento de 8 a 12 semanas). Cuando las BZD se combinan con opioides fuertes, se potencia el efecto depresor en el sistema nervioso central (SNC), lo que aumenta la probabilidad de depresión respiratoria, sedación profunda o una sobredosis mortal. El efecto sedativo de dicha combinación de fármacos podría condicionar la conducción de vehículos y aumentar el riesgo de dependencia. Por todo ello, las guías de práctica clínica recientes recomiendan no prescribir conjuntamente opioides fuertes y BZD en pacientes con DCNO o, al menos, evitarlo en lo posible y utilizarlo solamente en situaciones excepcionales2. A pesar de ello, pautarlos juntos es una práctica habitual en nuestro entorno (en un estudio reciente se evidenció que al 70% de los pacientes con DCNO que tomaban opioides fuertes se les había prescrito también BZD)3. En una revisión sistemática se encontró un aumento del riesgo de sobredosis con la utilización conjunta de BZD y opioides fuertes. Otros estudios con menor rango de evidencia han reportado el mismo riesgo con la utilización conjunta de ambos fármacos2. Por otro lado, los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) son fármacos indicados para el tratamiento de la epilepsia y del dolor neuropático periférico. Al igual que las BZD, son fármacos depresores del SNC que, combinados con opioides fuertes, aumentan el riesgo de depresión respiratoria y muerte. En consecuencia, las guías de práctica clínica recomiendan prestar atención al uso conjunto de opioides y gabapentinoides en pacientes con DCNO, dado que la evidencia desaconseja su uso combinado. En nuestro entorno se ha descrito un 49% de prescripción concomitante de estos fármacos3. Varios estudios han puesto de manifiesto que el riesgo de depresión respiratoria aumenta al inicio del tratamiento y con dosis elevadas4. En el año 2022, la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) emitió un boletín de seguridad de medicamentos en el que advertía que el uso de gabapentinoides con opioides podía incrementar el riesgo de sobredosis, depresión respiratoria y muerte5. En resumen, el uso concomitante de opioides con depresores del SNC produce importantes efectos secundarios que ponen en riesgo la vida del paciente. La evidencia actual no permite recomendar su utilización conjunta por presentar más riesgos que beneficios. En caso de que se decida hacer una prescripción conjunta, se deberán tener en cuenta los factores individuales de cada paciente, como la edad avanzada, las enfermedades pulmonares (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] y apnea del sueño), los problemas de adicciones (especialmente, el alcoholismo), la polimedicación y la función hepática y renal. En situaciones donde la combinación sea inevitable, debe establecerse una vigilancia estrecha y un ajuste gradual para evitar efectos adversos tanto de sobredosis como de abstinencia (ansiedad de rebote, convulsiones y delirio tremens​). Se recomienda que se evite el uso concurrente de estos medicamentos y que se asegure una vigilancia estrecha (prescripción a la mínima dosis y el mínimo tiempo posible).