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2018: “Trabajando a escala” – problemas para los médicos y las médicas de familia
Fecha de publicación: 29 de agosto de 2018
Los médicos y las médicas de familia definimos nuestra disciplina en parte por nuestras relaciones con la gente y por nuestro conocimiento activo de alguna cuestión, bien sea de nuestros pacientes como personas o recomendando la relación que tenemos en curso tanto con pacientes a nivel particular como con sus comunidades, de modo que podemos ser proactivos y proactivas acerca de nuestras necesidades en salud y con respecto a los riesgos identificados para diferentes tipos de poblaciones a nuestro alcance. Aquellos sistemas en los que la asistencia es anónima, y en los que nuestra siguiente cita disponible se selecciona de forma aleatoria y se elige así a cualquier médico o médica que esté disponible, son menos aceptados por parte de los pacientes y también se ha demostrado que son menos efectivos – porque una vez se pone en marcha la primera toma de contacto y se genera la confianza suficiente, esto ayuda tanto al médico como al paciente a la hora de tomar decisiones correctas y a la hora de actuar de acuerdo a los consejos recibidos. Incluso dentro del equipo de Atención Primaria, se hacen muchos esfuerzos por mantener una cierta continuidad en aquellos puntos en los que el paciente la quiere o la necesita, mientras que el registro compartido permite el “conocimiento” necesario para poder ser transferido y tratado por diversos miembros del personal clínico y para que sea utilizado eficientemente por parte de la asistencia en equipo.
Pero puede que haya muchas ventajas para que algunas funciones se lleven a cabo de forma unitaria. Una clínica bien gestionada necesita recursos administrativos, humanos, financieros y experiencia en tecnología de la información, así como una buena competencia clínica. Los servicios de Atención Primaria deben interactuar con los sectores hospitalarios y sociales, así como con las agencias que financian sus trabajos. En el caso de que la clínica o la consulta sean propiedad de los médicos, estos necesitarán tomar decisiones respecto a su gestión, como por ejemplo a quien contratar, como organizar el equipo, o los servicios de infraestructura como por ejemplo la limpieza o los proveedores. Un serio cometido con este compromiso necesita el personal para invertir tiempo en debates con políticos locales para que creen entornos más saludables. Hay que tener claros los roles del liderazgo a la hora de enseñar, de investigar y de gestionar los servicios que se tomarán en parte de las asistencias clínicas, y a pesar de que los sistemas sanitarios más centralizados se benefician de una gran implicación de los médicos de familia en el servicio de las iniciativas de desarrollo. Así que hay diversos debates que hay que tener en cuenta acerca de cómo actuar a “este nivel” – esto significa, encontrando nuevos caminos de trabajar que nos permitan afrontar los retos crecientes y las demandas de nuestras clínicas, por medio de un trabajo colaborativo con otras especialidades y profesionales sanitarios para conseguir ahorrar de forma significativa y mejorar el conjunto de los servicios; pero manteniendo la autonomía local y la propiedad de la relación doctor-paciente-comunidad.
Esta es una evolución que he visto en el Reino Unido, en Nueva Zelanda, en Singapur y en Brasil – por nombrar simplemente algunos sitios. Dejadme empezar con el caso del Reino Unido. Cuando yo era una niña fui a casa de mi médico de familia, donde su mujer inspeccionaba a los pacientes en la sala de espera bajo las escaleras de su casa, y él era el único profesional clínico en el equipo.
Cuando por primera vez empecé trabajando como médica de familia, mi compañero seguía trabajando desde su casa con su niñera como recepcionista – pero la casa había sido engrandecida hasta llegar a ser una pequeña clínica, y éramos cuatro médicos de familia, tres recepcionistas y dos enfermeras. Pronto decidimos expandir todavía más las tres partes del equipo, nos informatizamos y también empezamos a compartir parte de nuestro trabajo y de nuestras iniciativas con ocho especialidades distintas más. Comparamos datos a partir de derivaciones y admisiones, financiamos conjuntamente algunos servicios innovadores para diferentes problemas de salud mental, y compartíamos las horas extra. Algunos experimentos – incluyendo las políticas gubernamentales entorno a la financiación y las comisiones, además de las necesidades crecientes para negocios de envergadura y especialidad del personal – han llevado ahora a la creación de muchas consultas (como esta) de médicos del Reino Unido a incorporarse a “funciones de backoffice o de gestión”, con el fin de mejorar el poder de adquisición y las oportunidades del mercado. La unidad de análisis político del Nuffield Trust indica que en 2017 prácticamente un 75% se encontraban vinculados con algún tipo de relación con alguna red colaborativa o federada. Esto no significa que estén “vendiendo” sus negocios, si no que muchos de estos toman la forma de organizaciones “sin ánimo de lucro”, o de redes que han aceptado el co-empleo de parte de su personal y ofrecer algunos servicios compartidos. La “cara local” de la clínica se mantiene sin cambios en muchos de estos modelos, pero los médicos de familia pueden juntarse para negociar con otros proveedores de servicios en aquellos modelos de servicios mejorados de asistencia para pacientes. Y seguir siendo líderes para la docencia, la investigación o las iniciativas clínicas de calidad, puede hacerse a través de las prácticas – mediante un mayor número de oportunidades a causa de una base mayor de pacientes.
En Nueva Zelanda, estas relaciones se han ido viendo alejadas en parte a causa de las políticas gubernamentales a la hora de buscar dar una respuesta a las necesidades con respecto a la calidad sanitaria y a la salud de la población (PHOs). En aquellos momentos, los médicos y las médicas de familia estaban ya evolucionando hacia modelos colaborativos – uno de los más maduros (Pegasus Health, en Canterbury, consultad www.pegasus.health.nz) ha sido desarrollador durante 25 años, y la mayor parte de los médicos de familia se encuentran en estos momentos conectados al PHOs-Coperación con el fin de dotar de desarrollo profesional y de recursos humanos y que ha tenido como consecuencia un mayor servicio de renovación y cooperación por toda la ciudad. Mientras, se siguen haciendo prácticas identificables con equipos locales. La voz nacional de los médicos de familia también se oye fuertemente, con un liderazgo claro y buenas aportaciones a la hora de diseñar políticas a través a de nuestra organización miembro, el Real Colegio de Nueva Zelanda de Médicos de Familia.
Singapur tiene un reto distinto – el sector público de médicos de familia y las unidades académicas de Medicina de Familia están conectadas a través de tres grupos de profesionales de la salud y a menudo están basados en el contexto hospitalario, ofreciendo servicios específicos (ved por ejemplo https://www.singhealth.com.sg/Pages/home.aspx). La necesidad aquí es la de garantizar que los servicios que se presentan están orientados a la comunidad, y que el contacto clínico es posible en la comunidad. Hay nuevas “policlínicas” que han sido inauguradas con el liderazgo de médicos de familia y la Medicina de Familia está logrando tener un gran impacto en los diversos niveles de la asistencia – por ejemplo, con una aproximación a la asistencia integrada para la gente mayor, para minimizar la hospitalización y la duración de las estancias hospitalarias, así como para aumentar el apoyo en casa. Otro de los retos a los que hay que hacer frente es el gran sector privado existente en Medicina de Familia con modelos de servicio muy diferentes – la cuestión sobre cómo incluir este personal médico tanto en el servicio asistencial como en las redes de desarrollo profesional es otro de los elementos que tiene que ver con la “dimensión” y con el trabajo a escala.
Así que, como mensajes clave – si bien es cierto que lo pequeño es bonito, y la relación personal entre los pacientes y los médicos es, sin duda, un elemento que hay que atesorar por su gran potencial terapéutico, la mayoría de nosotros y de nosotras no podemos sobrevivir económicamente o psicológicamente ofreciendo un servicio totalmente y solamente individualizado. La mayor parte de los pacientes valora el acceso a un equipo moderno y a una gama de servicios diversa, con una asistencia en la que se pueda confiar en cuando sea necesario, especialmente si su “propia” Medicina de Familia se encuentra lejos del servicio de primera línea. Y necesitamos la capacidad para los servicios no-clínicos – dentro de una red de policlínicas, llamadas individuales (tanto centros de salud como otros tipos de clínica) que pueden jugar diferentes roles a la hora de desarrollar la docencia, la investigación, los servicios ampliados, y actuar igualmente como defensores y gestores de colaboración con otros proveedores de servicios. Personalmente, me acuerdo mucho de los intentos amateurs que hicimos como jóvenes médicas de familia para asegurar una buena gestión práctica – y cómo nuestra práctica llegó a ser mucho más exitosa y agradable y mejoró cuando tuvimos una persona muy experimentada. Tuvimos que ofrecerle un salario más alto que el de la media, pero una vez gestionada esta cuestión, con la ayuda de otros profesionales clínicos, y personal individualizado, tuvimos habilidades suficientes para realizar ambas prácticas – ¡de hecho, incluso dejamos un poco de experiencia para los otros!
Así que como médicos y médicas de familia necesitamos pensar tanto a nivel pequeño como a nivel más grande – y no siempre debemos sentir que debemos avanzar nosotros solos. Algunos de los modelos en asistencia moderna ofrecen un apoyo efectivo y una mayor capacitación, mientras mantenemos como prioridad la cara humana de la Medicina de Familia.
Amanda Howe
Presidenta de la WONCA
Pero puede que haya muchas ventajas para que algunas funciones se lleven a cabo de forma unitaria. Una clínica bien gestionada necesita recursos administrativos, humanos, financieros y experiencia en tecnología de la información, así como una buena competencia clínica. Los servicios de Atención Primaria deben interactuar con los sectores hospitalarios y sociales, así como con las agencias que financian sus trabajos. En el caso de que la clínica o la consulta sean propiedad de los médicos, estos necesitarán tomar decisiones respecto a su gestión, como por ejemplo a quien contratar, como organizar el equipo, o los servicios de infraestructura como por ejemplo la limpieza o los proveedores. Un serio cometido con este compromiso necesita el personal para invertir tiempo en debates con políticos locales para que creen entornos más saludables. Hay que tener claros los roles del liderazgo a la hora de enseñar, de investigar y de gestionar los servicios que se tomarán en parte de las asistencias clínicas, y a pesar de que los sistemas sanitarios más centralizados se benefician de una gran implicación de los médicos de familia en el servicio de las iniciativas de desarrollo. Así que hay diversos debates que hay que tener en cuenta acerca de cómo actuar a “este nivel” – esto significa, encontrando nuevos caminos de trabajar que nos permitan afrontar los retos crecientes y las demandas de nuestras clínicas, por medio de un trabajo colaborativo con otras especialidades y profesionales sanitarios para conseguir ahorrar de forma significativa y mejorar el conjunto de los servicios; pero manteniendo la autonomía local y la propiedad de la relación doctor-paciente-comunidad.
Esta es una evolución que he visto en el Reino Unido, en Nueva Zelanda, en Singapur y en Brasil – por nombrar simplemente algunos sitios. Dejadme empezar con el caso del Reino Unido. Cuando yo era una niña fui a casa de mi médico de familia, donde su mujer inspeccionaba a los pacientes en la sala de espera bajo las escaleras de su casa, y él era el único profesional clínico en el equipo.
Cuando por primera vez empecé trabajando como médica de familia, mi compañero seguía trabajando desde su casa con su niñera como recepcionista – pero la casa había sido engrandecida hasta llegar a ser una pequeña clínica, y éramos cuatro médicos de familia, tres recepcionistas y dos enfermeras. Pronto decidimos expandir todavía más las tres partes del equipo, nos informatizamos y también empezamos a compartir parte de nuestro trabajo y de nuestras iniciativas con ocho especialidades distintas más. Comparamos datos a partir de derivaciones y admisiones, financiamos conjuntamente algunos servicios innovadores para diferentes problemas de salud mental, y compartíamos las horas extra. Algunos experimentos – incluyendo las políticas gubernamentales entorno a la financiación y las comisiones, además de las necesidades crecientes para negocios de envergadura y especialidad del personal – han llevado ahora a la creación de muchas consultas (como esta) de médicos del Reino Unido a incorporarse a “funciones de backoffice o de gestión”, con el fin de mejorar el poder de adquisición y las oportunidades del mercado. La unidad de análisis político del Nuffield Trust indica que en 2017 prácticamente un 75% se encontraban vinculados con algún tipo de relación con alguna red colaborativa o federada. Esto no significa que estén “vendiendo” sus negocios, si no que muchos de estos toman la forma de organizaciones “sin ánimo de lucro”, o de redes que han aceptado el co-empleo de parte de su personal y ofrecer algunos servicios compartidos. La “cara local” de la clínica se mantiene sin cambios en muchos de estos modelos, pero los médicos de familia pueden juntarse para negociar con otros proveedores de servicios en aquellos modelos de servicios mejorados de asistencia para pacientes. Y seguir siendo líderes para la docencia, la investigación o las iniciativas clínicas de calidad, puede hacerse a través de las prácticas – mediante un mayor número de oportunidades a causa de una base mayor de pacientes.
En Nueva Zelanda, estas relaciones se han ido viendo alejadas en parte a causa de las políticas gubernamentales a la hora de buscar dar una respuesta a las necesidades con respecto a la calidad sanitaria y a la salud de la población (PHOs). En aquellos momentos, los médicos y las médicas de familia estaban ya evolucionando hacia modelos colaborativos – uno de los más maduros (Pegasus Health, en Canterbury, consultad www.pegasus.health.nz) ha sido desarrollador durante 25 años, y la mayor parte de los médicos de familia se encuentran en estos momentos conectados al PHOs-Coperación con el fin de dotar de desarrollo profesional y de recursos humanos y que ha tenido como consecuencia un mayor servicio de renovación y cooperación por toda la ciudad. Mientras, se siguen haciendo prácticas identificables con equipos locales. La voz nacional de los médicos de familia también se oye fuertemente, con un liderazgo claro y buenas aportaciones a la hora de diseñar políticas a través a de nuestra organización miembro, el Real Colegio de Nueva Zelanda de Médicos de Familia.
Singapur tiene un reto distinto – el sector público de médicos de familia y las unidades académicas de Medicina de Familia están conectadas a través de tres grupos de profesionales de la salud y a menudo están basados en el contexto hospitalario, ofreciendo servicios específicos (ved por ejemplo https://www.singhealth.com.sg/Pages/home.aspx). La necesidad aquí es la de garantizar que los servicios que se presentan están orientados a la comunidad, y que el contacto clínico es posible en la comunidad. Hay nuevas “policlínicas” que han sido inauguradas con el liderazgo de médicos de familia y la Medicina de Familia está logrando tener un gran impacto en los diversos niveles de la asistencia – por ejemplo, con una aproximación a la asistencia integrada para la gente mayor, para minimizar la hospitalización y la duración de las estancias hospitalarias, así como para aumentar el apoyo en casa. Otro de los retos a los que hay que hacer frente es el gran sector privado existente en Medicina de Familia con modelos de servicio muy diferentes – la cuestión sobre cómo incluir este personal médico tanto en el servicio asistencial como en las redes de desarrollo profesional es otro de los elementos que tiene que ver con la “dimensión” y con el trabajo a escala.
Así que, como mensajes clave – si bien es cierto que lo pequeño es bonito, y la relación personal entre los pacientes y los médicos es, sin duda, un elemento que hay que atesorar por su gran potencial terapéutico, la mayoría de nosotros y de nosotras no podemos sobrevivir económicamente o psicológicamente ofreciendo un servicio totalmente y solamente individualizado. La mayor parte de los pacientes valora el acceso a un equipo moderno y a una gama de servicios diversa, con una asistencia en la que se pueda confiar en cuando sea necesario, especialmente si su “propia” Medicina de Familia se encuentra lejos del servicio de primera línea. Y necesitamos la capacidad para los servicios no-clínicos – dentro de una red de policlínicas, llamadas individuales (tanto centros de salud como otros tipos de clínica) que pueden jugar diferentes roles a la hora de desarrollar la docencia, la investigación, los servicios ampliados, y actuar igualmente como defensores y gestores de colaboración con otros proveedores de servicios. Personalmente, me acuerdo mucho de los intentos amateurs que hicimos como jóvenes médicas de familia para asegurar una buena gestión práctica – y cómo nuestra práctica llegó a ser mucho más exitosa y agradable y mejoró cuando tuvimos una persona muy experimentada. Tuvimos que ofrecerle un salario más alto que el de la media, pero una vez gestionada esta cuestión, con la ayuda de otros profesionales clínicos, y personal individualizado, tuvimos habilidades suficientes para realizar ambas prácticas – ¡de hecho, incluso dejamos un poco de experiencia para los otros!
Así que como médicos y médicas de familia necesitamos pensar tanto a nivel pequeño como a nivel más grande – y no siempre debemos sentir que debemos avanzar nosotros solos. Algunos de los modelos en asistencia moderna ofrecen un apoyo efectivo y una mayor capacitación, mientras mantenemos como prioridad la cara humana de la Medicina de Familia.
Amanda Howe
Presidenta de la WONCA
