Aina Perelló y Luz de Myotahn Vázquez: “La mayor parte de pacientes tienen historias de años de dolor con visitas a múltiples especialistas, pruebas diagnósticas y técnicas que posiblemente no han solucionado su dolor”

En este contexto, el documento “No hacer en dolor crónico” emerge como una herramienta práctica y multidisciplinar desarrollada por el Grupo de Trabajo de Dolor Persistente de la semFYC, en colaboración con otros grupos autonómicos y nacionales. Este esfuerzo busca orientar a los profesionales de la salud hacia un abordaje integral, prudente y centrado en las necesidades del paciente.
Hoy, junto con Aina Perelló, miembro del Grupo de Trabajo de Dolor Persistente de la semFYC, y Luz de Myotahn Vázquez, coordinadora del Grupo de Trabajo de Salud Mental de la semFYC y del Grup del Medicament de la SoVaMFiC, así como miembro del Grupo de dolor Tradop de la CAMFIC, exploraremos las motivaciones, características y el impacto práctico de estas recomendaciones, además de abordar temas clave como el uso de opioides, las alternativas terapéuticas y la importancia del empoderamiento del paciente en el manejo del dolor crónico.
Esta entrevista nos invita a reflexionar sobre cómo transformar las prácticas clínicas para ofrecer a las personas con dolor crónico un tratamiento más humano, efectivo y sostenible.
 

Pregunta: ¿Qué motivó la creación de “No hacer en dolor crónico” y cuál es su principal objetivo?
Respuesta: El dolor crónico es uno de los motivos de consulta más frecuentes en las consultas de Atención Primaria, afectando aproximadamente a un tercio de la población. Sin embargo, la formación pregrado y postgrado en medicina prácticamente no aborda esta patología, ocasionando una gran falta de herramientas para tratarlo en nuestros profesionales.
Por otro lado, las guías de práctica clínica de todos los países de los últimos años han cambiado el abordaje recomendado del dolor crónico, dejando los fármacos cómo segunda opción e insistiendo en la importancia de las herramientas no farmacológicas (ejercicio terapéutico y educación principalmente).
Estos hechos hacen imprescindible disponer de unas recomendaciones basadas en la evidencia que nos orienten en las prácticas aconsejadas y desaconsejadas en el abordaje del dolor crónico en la consulta. El objetivo de las presentes recomendaciones, por tanto, es ofrecer al profesional sanitario una herramienta práctica basada en la evidencia para tratar las personas con dolor crónico, teniendo en cuenta los múltiples factores que influyen en este.

Pregunta: ¿Qué tres rasgos diferenciales tiene el enfoque de las recomendaciones en relación con otros existentes? 
Respuesta: Las presentes recomendaciones tienen varias características que las definen. Por una parte Son fruto de un trabajo multidisciplinar, incluyendo profesionales de medicina de familia, psiquiatría y fisioterapia. Así mismo, las recomendaciones se han realizado mediante la suma del trabajo de varios GdT de semFYC, así como grupos autonómicos de CAMFic y SoVaMfic. Estos dos puntos nos han permitido aportar visiones complementarias en el enfoque del dolor, abordando así una visión integral del abordaje.
Por otro lado, se han incluido recomendaciones imprescindibles con poca bibliografía previa, como tener en cuenta la importancia de la percepción del paciente, los determinantes sociales y de género o el hecho de una completa exploración inicial para un buen diagnóstico diferencial.
Finalmente, hemos ahondado en la importancia de evitar las pruebas complementarias no necesarias, o  incluir la educación, el ejercicio y la psicoterapia en el abordaje del paciente. Por supuesto, se ha abordado el tema de la medicación, insistiendo en el uso de una prescripción prudente y los riesgos de la polimedicación.

Pregunta: ¿Incorporáis a las/los pacientes en vuestras iniciativas?

Respuesta: Desde los grupos de trabajo autonómicos, dónde es más asequible el trato directo con pacientes, hemos tenido siempre clara la importancia de la participación de las personas afectadas. En este sentido, hemos contado con las asociaciones de pacientes para varios proyectos que hemos puesto en marcha como, por ejemplo, la realización de un curso online para profesionales sobre el abordaje del dolor crónico, en que se contó con la colaboración de asociaciones de pacientes con dolor crónico para la elaboración de un apartado, así como para el diseño general del programa.
También  hemos organizado charlas conjuntas con personas afectadas en asociaciones culturales de barrio, se organizó la proyección del reportaje “El dolor se aprende” en un centro cívico, con la asistencia de profesionales y pacientes o, en la celebración del día mundial del dolor que se convoca anualmente, se ha contado con la participación de pacientes como asistentes y ponentes. Evidentemente, hemos tenido reuniones con los representantes de las asociaciones de pacientes

Pregunta: ¿Podrían explicar en detalle por qué los AINEs y los opioides no son recomendados para el tratamiento prolongado del dolor crónico no oncológico? 

Respuesta: En el caso de los AINES, su uso más allá de 7 días supera el riesgo frente al beneficio dado que pueden aparecer efectos secundarios a nivel cardiovascular, renal y digestivo fundamentalmente. Por otro lado, con el uso de opioides no sucede una situación similar, los estudios realizados hasta el momento no han evaluado su utilización en el dolor crónico no oncológico después de los 3 meses de su utilización ni la calidad de vida de los pacientes que lo utilizan más allá de este periodo. En concreto, en el caso de los opioides no debemos obviar sus efectos secundarios, que tal y como recoge el documento que hemos elaborado, pues pueden producir dependencia, tolerancia y conductas irruptivas en pacientes donde no se haya hecho una adecuada valoración de su caso. 

Pregunta: ¿Qué alternativas terapéuticas proponen para el manejo del dolor crónico no oncológico y cómo pueden implementarse en la práctica clínica diaria? 

Respuesta: El abordaje debe ir adaptado a las circunstancias de cada persona y tratar de individualizar en la medida que se pueda. Se debe de elaborar un plan de tratamiento con objetivos reales y adecuados a sus circunstancias. A día de hoy la terapia multimodal basada en ejercicio físico, pedagogía del dolor y terapia psicológica es lo que más evidencia presenta para el abordaje del dolor crónico no oncológico. 

Pregunta: ¿Cómo pueden los profesionales de la salud empoderar a los pacientes para que participen activamente en su tratamiento del dolor crónico? 

Respuesta: El primer paso es que el paciente y la profesional establezcan una relación de confianza basada en el respeto. Es importante que el profesional escuche y entienda el relato de la persona para poder ver toda la historia. La mayor parte de pacientes tienen historias de años de dolor con visitas a múltiples especialistas, lo que implica la solicitud de pruebas diagnósticas y la aplicación de técnicas que posiblemente no han solucionado su dolor. Desde la comprensión y el respeto, tenemos las herramientas para empezar a hacer de catalizadores para el cambio. 
Desde esta perspectiva, el paciente se convierte en protagonista del proceso de afrontamiento activo del dolor, con el profesional como guía.

Pregunta: ¿Cómo pueden los médicos abordar la resistencia de algunos pacientes a reducir o eliminar el uso de analgésicos tradicionales? 

Respuesta La información es poder, y en este sentido el paciente tiene derecho a recibir información por nuestra parte y de fuentes fiables para poder entender que el uso de analgésicos a largo plazo no son la solución al manejo del dolor crónico. Con ello, no quiero decir que puntualmente los tengamos que utilizar por otros motivos. Dialogar y negociar los riesgos y beneficios de su utilización es importante para que la toma de decisiones sea compartida. 

Pregunta: ¿Podrían compartir algún caso de éxito donde la implementación de sus recomendaciones haya mejorado significativamente la calidad de vida de un paciente?

Respuesta: En Barcelona, concretamente en el centro de salud Larrard, dónde yo trabajo [responde Aina, concretamente], tenemos en marcha el proyecto ActiDoT (Afrontamiento Activo del Dolor Transdisciplinar). El proyecto consta de 20 sesiones grupales de abordaje transdisciplinar del dolor, con terapia multimodal.
Tenemos varios casos de personas afectadas de dolor que han mejorado significativamente. En concreto me viene a la cabeza el caso de «R», una paciente afectada de fibromialgia que después de hacer el curso volvió a ser capaz de tocar las castañuelas y leer, dos de sus pasiones que había abandonado por las limitaciones físicas y mentales que le provocaba el dolor crónico. Otro caso es el de «M», un paciente con dolor por covid persistente que nos comentaba al final del curso que volvía a tener ganas de hacer bromas o bailar.

Pregunta: ¿Qué medidas se están tomando en España para controlar el uso de opioides y qué impacto han tenido estas medidas hasta ahora?
Respuesta: Como se sabe el consumo de opioides en el contexto español ha ido incrementando progresivamente. Recientemente la Agencia Española del Medicamento y de Productos Sanitarios ha publicado su último informe con fechas hasta el 2023 estamos en máximos históricos de consumo de opioides con un total de 22,34 DHD. Si que es verdad que con poco crecimiento con respecto año previo con unas DHD de 22,26. 

Las medidas que se están tomando en nuestro territorio son amplias tanto en lo que se refiere al ámbito nacional como autonómico. A nivel nacional, existe la estrategia nacional con el Plan de Optimización de la Utilización de Analgésicos Opioides del Ministerio de Sanidad,  la validación del fentanilo rápido en el que se ha limitado su utilización exclusivamente a pacientes oncológicos y la renovación de la prescripción de opioides, considerados estupefacientes, a un tiempo no superior a los 3 meses. 
En el ámbito autonómico hay múltiples estrategias para mejorar su uso. Por ejemplo, la Comunidad Valenciana tiene un Plan de Optimización de uso de Opioides dentro de la Dirección General de Farmacia. Sin embargo, desde las distintas Conserjerías de Sanidad se han realizado numerosas revisiones para ayudar a los profesionales sanitarios en la utilización de dichos fármacos:  la Generalitat de Catalunya a través de las Recomendaciones Essencial, el Boletín de Información Terapéutica de Navarra (BIT Navarra) publicó en el año 2019 un boletín para el adecuado manejo de los opioides con una actualización  realizada este año y el boletín Infac del País Vasco en el año 2021. 
Pero además, tampoco debemos de dejar de lado el compromiso de algunas sociedades científicas como es el caso de la semFYC en el que ha apoyado unas recomendaciones No Hacer en dolor crónico no oncológico publicada este año o Socidrogalcohol con su guía sobre Manejo de Opioides publicada con apoyo del Ministerio de Sanidad en el año 2017. 
Por tanto, resulta evidente que hay un interés tanto por parte del Ministerio de Sanidad como por las autonomías que el consumo disminuya.