Comunitaria o barbarie. Tres niveles para la orientación comunitaria de la atención primaria

Transmitir cómo aplicar la orientación comunitaria desde Atención Primaria no es una tarea fácil en un entorno donde la formación biomédica es la predominante. En este artículo, los autores plantean su visión desde el modelo de los Tres Niveles para la Orientación Comunitaria, en el que se ha encuadrado la formación a residentes de enfermería y medicina familiar y comunitaria en Asturias. El reto era mostrar cómo dicha orientación atraviesa desde lo micro (la consulta individual) a lo macro (el ámbito institucional y el poblacional).

Desde las primeras experiencias (locales) de atención primaria, conforme al relato de David Werner y David Sanders en su libro Cuestionando la Solución: Las Políticas de Atención Primaria de Salud y Supervivencia Infantil (2000) a su reconocimiento como parte fundamental de los sistemas sanitarios (Declaración de Alma-Ata de 1978), este nivel asistencial se basaba en su arraigo comunitario y en una orientación más promotora de la salud que preventivista desde lo individual. El trabajo cerca de y con las comunidades, entendiendo los procesos de salud y enfermedad como un continuo en un contexto social, más allá de la hiperbiologización que se podía achacar a la atención hospitalaria, debía ser un rasgo propio de la atención primaria, con la participación activa de la comunidad.

En 2003 Banerji ya señaló varios elementos globales de la crisis de la atención primaria, alejada de aquel modelo inicial, en un contexto de políticas, intereses y modelos neoliberales de consumo:

- El modelo profesional sanitario de los centros de salud replicaba en parte el modelo hospitalario, dada la debilidad formativa en el modelo de atención primaria (frente a un contexto y contenido formativo predominantemente hospitalario);

- Priorización de las dimensiones tecnológicas y farmacológicas, y medicalización de situaciones sociales;

- Apuesta por abordaje individual (estilos de vida) frente a la promoción de la salud (entornos saludables y alianzas intersectoriales);

- Pérdida del vínculo con salud pública (muy presente en Alma-Ata).

- Se ha ido expropiando a las personas de poder, se utilizan modelos de calidad empresariales “que servían para fabricar aviones, pero no sirven para cuidar a personas y comunidades” y se evalúa la atención primaria como un hospital.

La “comunitaria” parece que nunca se ha entendido bien, y salvo excepciones, los procesos impulsados desde los centros de salud tenían una mirada vertical (diagnósticos de salud realizados por los profesionales) y no eran verdaderos procesos de desarrollo comunitario.

El artículo, no obstante, evita un discurso derrotista y señala cómo se han mantenido espacios de reflexión y experiencias en el terreno, e iniciativas tan relevantes como el PACAP (Programa de Actividades Comunitarias de Atención Primaria) de la semFyC, que ha integrado distintos perfiles profesionales, o editado publicaciones clave (“Cómo iniciar un proceso de intervención y participación comunitaria desde un centro de salud” (2004)), integrando distintas miradas comunitarias.

El modelo de los tres niveles de orientación comunitaria se ha ido enriqueciendo, como se señala en el artículo, y se incluyeron en un artículo del informe SESPAS 2018, o se ha contemplado en el documento Recomendaciones para el diseño de estrategias de salud comunitaria en atención primaria a nivel autonómico, coordinado desde el Área de Promoción de la Salud y Equidad del Ministerio de Sanidad en el ano 2022.

De manera sintética, este modelo divide la intervención comunitaria en tres niveles:

Nivel 1: Nivel individual y familiar: “pasar consulta o hacer un domicilio mirando a la calle”

Sería el trabajo habitual en la consulta y domicilio, aplicando marcos y modelos teóricos que incorporan contexto y determinantes sociales: modelo biopsicosocial (Engel), abordaje familiar (De la Revilla), relación asistencial y entrevista clínica (Borrell), Modelo de atención centrada en la persona (McWinney), y otros. Incluye la recomendación de activos o el registro en historia clínica que vincule con el contexto (códigos Z, historia laboral, etc.).

Nivel 2: Nivel grupal: “educación para la salud grupal trabajando en las causas de las causas”. Por tanto, considerando necesidades y características de la comunidad en su territorio, utilizando aprendizajes significativos, teniendo en cuenta determinantes, etc. Serían intervenciones desde el equipo de atención primaria vinculadas a programas de promoción de la salud.

Nivel 3: Nivel colectivo: acción comunitaria en salud, “el centro de salud no es el único dentro de salud”, donde se realiza trabajo intersectorial, y personas clave del equipo de atención primaria participan en un proceso de desarrollo comunitario (no necesariamente liderado por el equipo de atención primaria). Se vincularía con la verdadera promoción de la salud.

Se trata de tres niveles alineados, pero con distintas metodologías o herramientas que buscan la participación, el poder de la persona y la comunidad, abogacía o perspectiva de equidad.

Los autores señalan que la crisis de la atención primaria (y por tanto, un Sistema Nacional de Salud, que quiere ir más allá de un Sistema Nacional de Hospitales) pasa por una clara orientación en estos términos. Para ello es necesario que la orientación comunitaria impregne a cargos directivos y decisores políticos, siendo precisas condiciones de trabajo adecuadas para que los equipos de atención primaria puedan realizar estas intervenciones: recuperar “presupuesto, personal, prestigio, poder y un relato sólido basado en el trabajo cotidiano desde los territorios y con una orientación comunitaria”.

Pablo Pérez Solís

Grupo Inequidades en Salud/PACAP de SAMFYC (Asturias).

Del artículo:

Cofiño R, Prieto M, Hernán-García M. Comunitaria o barbarie. Tres niveles para la orientación comunitaria de la atención primaria. Gaceta Sanitaria. 37 (2023). https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2022.102254