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El diagnóstico precoz del cáncer de pulmón: Un debate muy abierto
Fecha de publicación: 19 de septiembre de 2018
El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en todo el mundo. En España se estima que en 2015 se diagnosticaron un total de 28.347 nuevos casos de cáncer de pulmón (22.430 en hombres y 5.917 en mujeres), con tendencia a la estabilización en hombres y con un importante aumento en las mujeres y se registraron 21.579 defunciones (17.229 en hombres y 4.350 en mujeres). La supervivencia relativa a 5 años estandarizada por edad de los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón se estima del 10,1% en hombres y del 14,7% en mujeres.
El tabaco es el principal factor de riesgo de cáncer de pulmón, responsable del 80% de los casos y, probablemente, en un porcentaje mayor en el cáncer de pulmón microcítico. La evolución del tabaquismo en España indica que todavía una importante proporción de la población es fumadora. Según la Encuesta Nacional de Salud de 2017 el 22,1% de la población de 15 y más años afirma que fuma a diario, el 2,3% es fumador ocasional, el 24,9% se declara exfumador y el 50,7% nunca ha fumado. Siguen fumando más los hombres (25,6% en hombres y del 18,8% en mujeres), aunque las diferencias son menores entre los jóvenes. El comportamiento es distinto en hombres y en mujeres. Entre 1993 y 2017, la proporción de hombres que fuma a diario ha caído 18 puntos, mientras que la proporción de mujeres ha caído 2. La exposición al radón (emisiones de gas radiactivo en subsuelos ricos en uranio) es la segunda causa de cáncer de pulmón, siendo la causa principal entre los no fumadores.
El diagnóstico en estadios precoces es vital y condiciona el pronóstico. En los estadios más precoces se consiguen resultados de curación de hasta el 92%, pero la ausencia de síntomas en las fases iniciales, conlleva que en más del 70% de los casos se diagnostiquen en estadios avanzados, cuando la cirugía ya no es aplicable y la supervivencia es muy baja.
Actualmente, y a partir de los resultados del ensayo clínico aleatorizado (ECA) publicados en el año 2012 del North American National Lung Screening Trial (NLST), el cribado de cáncer de pulmón ha supuesto un cambio de paradigma a favor de la tomografía computarizada de baja dosis de radiación (TCBD). Este ECA incluyó fumadores y exfumadores de más de 30 paquetes-año y ex fumadores (con menos de 15 años de abstinencia) y comparó la TCBD con radiografía de tórax durante 3 rondas anuales de cribado y un tiempo de seguimiento entre 3 a 6,5 años. En el grupo de cribado con TCBD se obtuvo una reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón del 20% con respecto al grupo control. Esta diferencia pasó al 16% a lo largo del seguimiento. En diciembre de 2013, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) elaboró su informe sobre el cribado anual de cáncer de pulmón con una recomendación de grado B (existe alta certeza de que el beneficio neto es moderado o existe certeza moderada de que el beneficio neto es de moderado a sustancial) y el cribado del cáncer pulmón mediante TCBD pasó del ámbito de la investigación a la práctica clínica.
Paralelamente, en Europa se pusieron en marcha diferentes ECA: Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology and Molecular Essays Trial (DANTE), Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST), Depiscan Study (Francia), Italian Lung Cancer Screening Trial (ITALUNG), Lung Screening Study (LUSI), German Lung Cancer Screening Intervention Trial, Multi-centric Italian Lung Detection Trial (MILD), Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings NELSON; Onderzoek Study y United Kingdom Lung Screening Study (UKLS). En España, la Clínica Universidad de Navarra fue el primer centro en participar en el estudio internacional I-ELCAP (International Early Lung Cancer Action Program). Desde 2008 también participa el Instituto Valenciano de Oncología (IVO). Y actualmente diversos centros estatales se están incorporando a la cohorte de este estudio I-ELCAP.
El grupo de cáncer del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la semFYC, en mayo de 2018 actualizó la información científica sobre los cribados de cáncer. El grupo de trabajo consensuó que el cribado de cáncer de pulmón no se debería de recomendar (evidencia moderada, recomendación débil en contra). De hecho, la revisión sistemática más reciente publicada por el American College of Chest Physicians que incluye 10 ECA y 13 estudios de cohortes concluye que el cribado con TCBD para cáncer de pulmón muestra un balance beneficio-riesgo favorable, pero muy discreto, viéndose afectado por el riesgo basal del paciente, la calidad de las imágenes y su interpretación y la efectividad de las intervenciones para dejar de fumar. Asimismo, actualmente en Europa no existen programas poblacionales de cribado de cáncer de pulmón a pesar que se está estudiando cómo se podrían implementar. Es necesario disponer de más investigaciones para optimizar este cribado.
Si bien la prevención primaria (evitar que los jóvenes se inicien en el hábito tabáquico y ayudar a los fumadores a dejar de fumar) es la principal estrategia para reducir el cáncer de pulmón, la detección precoz, aunque no exenta de controversias, resulta cada vez de mayor interés. Si la TCBD se va convirtiendo en práctica habitual, se deberá́ conocer y evaluar el riesgo de posibles daños e identificar las estrategias para limitarlo. Deben definirse los criterios de selección de los pacientes que más se podrían beneficiar (actualmente, en EUA solo el 27% de los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón cumplen los criterios de selección del ECA NLST) y garantizar que la población de riesgo se pueda beneficiar por igual (equidad). Los programas de cribado del cáncer de pulmón deben ir más allá de la adquisición de los equipos de tomografía y de la interpretación de las imágenes. Es necesario disponer de protocolos de radiología estandarizados sobre el manejo de los nódulos e imágenes, disponer de equipos multidisciplinarios para la toma de decisiones compartidas, poder plantear tratamientos multimodales, garantizar el seguimiento de los pacientes y disponer de programas de deshabituación tabáquica.
Más allá de la detección precoz del cáncer de pulmón, seguimos constatando que el tabaquismo es un problema sanitario de una relevancia indudable sobre el que los profesionales de Atención Primaria tienen una responsabilidad y una capacidad de actuación claramente demostrada. El tratamiento del tabaquismo sigue siendo el método de referencia de las intervenciones preventivas en su conjunto y en particular del cáncer de pulmón.
Bibliografía
Moyer VA. Screening for lung cancer: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;160:330-8
Marzo-Castillejo M, Vela-Vallespín C, Bellas-Beceiro B, Bartolomé-Moreno C, Melús-Palazón E, Vilarrubí-Estrella M, Nuin-Villanueva M. Recomendaciones de prevención del cáncer. Actualización PAPPS 2018 (Atención Primaria 2018;50(Supl.1): 41-65)
M Mercè Marzo-Castillejo y Carmen Vela-Vallespín
Grupo de cáncer del PAPPS de la semFYC y Grupo de cáncer de semFYC
El tabaco es el principal factor de riesgo de cáncer de pulmón, responsable del 80% de los casos y, probablemente, en un porcentaje mayor en el cáncer de pulmón microcítico. La evolución del tabaquismo en España indica que todavía una importante proporción de la población es fumadora. Según la Encuesta Nacional de Salud de 2017 el 22,1% de la población de 15 y más años afirma que fuma a diario, el 2,3% es fumador ocasional, el 24,9% se declara exfumador y el 50,7% nunca ha fumado. Siguen fumando más los hombres (25,6% en hombres y del 18,8% en mujeres), aunque las diferencias son menores entre los jóvenes. El comportamiento es distinto en hombres y en mujeres. Entre 1993 y 2017, la proporción de hombres que fuma a diario ha caído 18 puntos, mientras que la proporción de mujeres ha caído 2. La exposición al radón (emisiones de gas radiactivo en subsuelos ricos en uranio) es la segunda causa de cáncer de pulmón, siendo la causa principal entre los no fumadores.
El diagnóstico en estadios precoces es vital y condiciona el pronóstico. En los estadios más precoces se consiguen resultados de curación de hasta el 92%, pero la ausencia de síntomas en las fases iniciales, conlleva que en más del 70% de los casos se diagnostiquen en estadios avanzados, cuando la cirugía ya no es aplicable y la supervivencia es muy baja.
Actualmente, y a partir de los resultados del ensayo clínico aleatorizado (ECA) publicados en el año 2012 del North American National Lung Screening Trial (NLST), el cribado de cáncer de pulmón ha supuesto un cambio de paradigma a favor de la tomografía computarizada de baja dosis de radiación (TCBD). Este ECA incluyó fumadores y exfumadores de más de 30 paquetes-año y ex fumadores (con menos de 15 años de abstinencia) y comparó la TCBD con radiografía de tórax durante 3 rondas anuales de cribado y un tiempo de seguimiento entre 3 a 6,5 años. En el grupo de cribado con TCBD se obtuvo una reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón del 20% con respecto al grupo control. Esta diferencia pasó al 16% a lo largo del seguimiento. En diciembre de 2013, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) elaboró su informe sobre el cribado anual de cáncer de pulmón con una recomendación de grado B (existe alta certeza de que el beneficio neto es moderado o existe certeza moderada de que el beneficio neto es de moderado a sustancial) y el cribado del cáncer pulmón mediante TCBD pasó del ámbito de la investigación a la práctica clínica.
Paralelamente, en Europa se pusieron en marcha diferentes ECA: Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology and Molecular Essays Trial (DANTE), Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST), Depiscan Study (Francia), Italian Lung Cancer Screening Trial (ITALUNG), Lung Screening Study (LUSI), German Lung Cancer Screening Intervention Trial, Multi-centric Italian Lung Detection Trial (MILD), Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings NELSON; Onderzoek Study y United Kingdom Lung Screening Study (UKLS). En España, la Clínica Universidad de Navarra fue el primer centro en participar en el estudio internacional I-ELCAP (International Early Lung Cancer Action Program). Desde 2008 también participa el Instituto Valenciano de Oncología (IVO). Y actualmente diversos centros estatales se están incorporando a la cohorte de este estudio I-ELCAP.
El grupo de cáncer del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la semFYC, en mayo de 2018 actualizó la información científica sobre los cribados de cáncer. El grupo de trabajo consensuó que el cribado de cáncer de pulmón no se debería de recomendar (evidencia moderada, recomendación débil en contra). De hecho, la revisión sistemática más reciente publicada por el American College of Chest Physicians que incluye 10 ECA y 13 estudios de cohortes concluye que el cribado con TCBD para cáncer de pulmón muestra un balance beneficio-riesgo favorable, pero muy discreto, viéndose afectado por el riesgo basal del paciente, la calidad de las imágenes y su interpretación y la efectividad de las intervenciones para dejar de fumar. Asimismo, actualmente en Europa no existen programas poblacionales de cribado de cáncer de pulmón a pesar que se está estudiando cómo se podrían implementar. Es necesario disponer de más investigaciones para optimizar este cribado.
Si bien la prevención primaria (evitar que los jóvenes se inicien en el hábito tabáquico y ayudar a los fumadores a dejar de fumar) es la principal estrategia para reducir el cáncer de pulmón, la detección precoz, aunque no exenta de controversias, resulta cada vez de mayor interés. Si la TCBD se va convirtiendo en práctica habitual, se deberá́ conocer y evaluar el riesgo de posibles daños e identificar las estrategias para limitarlo. Deben definirse los criterios de selección de los pacientes que más se podrían beneficiar (actualmente, en EUA solo el 27% de los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón cumplen los criterios de selección del ECA NLST) y garantizar que la población de riesgo se pueda beneficiar por igual (equidad). Los programas de cribado del cáncer de pulmón deben ir más allá de la adquisición de los equipos de tomografía y de la interpretación de las imágenes. Es necesario disponer de protocolos de radiología estandarizados sobre el manejo de los nódulos e imágenes, disponer de equipos multidisciplinarios para la toma de decisiones compartidas, poder plantear tratamientos multimodales, garantizar el seguimiento de los pacientes y disponer de programas de deshabituación tabáquica.
Más allá de la detección precoz del cáncer de pulmón, seguimos constatando que el tabaquismo es un problema sanitario de una relevancia indudable sobre el que los profesionales de Atención Primaria tienen una responsabilidad y una capacidad de actuación claramente demostrada. El tratamiento del tabaquismo sigue siendo el método de referencia de las intervenciones preventivas en su conjunto y en particular del cáncer de pulmón.
Bibliografía
Moyer VA. Screening for lung cancer: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;160:330-8
Marzo-Castillejo M, Vela-Vallespín C, Bellas-Beceiro B, Bartolomé-Moreno C, Melús-Palazón E, Vilarrubí-Estrella M, Nuin-Villanueva M. Recomendaciones de prevención del cáncer. Actualización PAPPS 2018 (Atención Primaria 2018;50(Supl.1): 41-65)
M Mercè Marzo-Castillejo y Carmen Vela-Vallespín
Grupo de cáncer del PAPPS de la semFYC y Grupo de cáncer de semFYC
