El uso de antibióticos principalmente en urgencias y hospitales y en menor medida de Atención Primaria, en el contexto de la COVID19,  puede redibujar el mapa de las resistencias microbianas

Mañana se celebra el Día Europeo para la Toma de Conciencia en el Uso de los Antibióticos, comienzo la Semana Mundial del Uso Prudente de la OMS (World Antimicrobial Awareness Week 2020) que se organiza anualmente para impulsar tome conciencia de la pandemia antibiótica que hace décadas que acecha a toda la humanidad. Se da la circunstancias de que, en el actual contexto de pandemia global, los datos tanto en España,  como a nivel mundial,  apuntan a que, “aunque las coinfecciones  y  sobreinfecciones bacterianas asociadas a COVID-19 son poco frecuentes, por la  existencia  dificultades para diagnosticar la sobreinfección bacteriana y la necesidad de no aumentar  el daño de la  pandemia  sobre el paciente , se está tendiendo a iniciar la antibioterapia para el tratamiento de neumonía asociada a la SARS-CoV2 y de forma preventiva par  evitar la sobreinfección bacteriana”, según señala José María Molero, portavoz del Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.

Ante un escenario que desde hace años se registra en España, con tasas muy altas de consumo de antibióticos y de resistencias de  los principales gérmenes que producen las infecciones  en la comunidad y dentro del hospital, la pandemia actual de COVID19 agrava esta situación pues está aumentando la prescripción de antibióticos, principalmente en el ámbito hospitalario (urgencias e ingresos), para tratar al enfermo con cuadro de COVID-19 más grave: más del 70% de los pacientes ingresados con COVID-19, reciben tratamiento antibiótico. Estos antibióticos utilizados son además de amplio espectro,  principalmente fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación, por lo que aumenta el riesgo de resistencias de los patógenos responsables de las infecciones más graves como los gram-negativos.

En el ámbito de atención primaria, tambièn se ha producido un aumento del consumo de antibióticos como Azitromicina que se recomendaba  en los protocolos usados durante la primera oleada pandémica, para tratar a los casos menos graves, asociada a  hidroxicloroquina. También  se ha incrementado el consumo de cefalosporinas orales como la cefixima.Sin embargo, desde el Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas de la semFYC recomienda que antes de utilizar la antibioterapia, cabe realizar un diagnóstico de sospecha de la presencia de sobreinfección bacteriana en afectados por COVI-19. Éste se debe basar en la evolución clínica, epidemiología local, datos de susceptibilidad combinados con resultados obtenidos de las pruebas de imagen (radiología de tórax), biomarcadores analíticos y de las pruebas microbiológicas en los caso en que sea posible realizarlas. Además, considera que la  antibioterapia empírica podría estar indicada en pacientes con compromiso respiratorio grave y/o enfermedad crítica o en cuadros de neumonía grave en pacientes con inmunosupresión grave. En todo los casos debería realizarse una reevaluación periódica para considerar la necesidad o no de mantener la antibioterapia.Cuando se crea necesario usar antibioterapia para tratar la sobreinfección y es imprescindible seguir las pautas de las guías locales y/o nacionales de tratamiento de la neumonía, evitando  siempre que sea posible quinolonas y macrólidos por los efectos secundarios  y el impacto negativo sobre las resistencias.

Más antibióticos, peores sistemas inmunitarios

A futuros, el actual escenario y sin todavía estudios que relacionen una mayor mortalidad por COVID-19 con un historial nacional de mala prescripción de antibióticos. “La exposición excesiva y a lo largo del tiempo a los antibióticos hace que los sistemas inmunitarios se hallen en peores condiciones de enfrentarse a un virus nuevo para el que no se tiene defensas, por lo que un mayor número de complicaciones en pacientes expuestos a un consumo prolongado de antibióticos son previsibles”, señala Carlos Llor, miembro del Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas de la semFYC.

Llor apunta particularmente, en los grupos de avanzada edad, y en lugares como en las residencias, se sabe que el consumo de antibióticos es elevado, por lo que se está valorando incluir dicho consumo como un factor de riesgo añadido ante las complicaciones derivadas del SARS-CoV-2 en este grupo de edad.

La pandemia mundial de COVID-19 ha provocado que personas con dolencias respiratorias estén siendo tratadas con antibióticos en todo el mundo, sin que ello tenga ningún efecto sobre la mejoría de su salud ni, por supuesto, sobre la eliminación del virus.

 

Menos prescripción en Atención Primaria pero más consumo en Atención Hospitalaria

Sobre el aumento del uso de antibióticos en España en pacientes con COVID-19, los datos están confirmando dos realidades prácticamente opuestas. Mientras en Atención Primaria el descenso en la prescripción es superior al 20%, en las Urgencias hospitalarias y el sector secundaria se indica que el uso intensivo en paciente con COVID-19 para prevenir o eliminar sobreinfecciones roza el 72% (IC 9%: 56, 1-87%) con las fluoroquinolonas y cefalosporinas de 3 generación a la cabeza.

En números globales, los datos indican que hasta un 70% de los pacientes que ingresan en el nivel hospitalario por COVID-19 son tratados con antibióticos.

La mayoría de médicos de familia y profesionales de Atención Primaria indican que desde el primer nivel asistencial se está adoptando una actividad conservadora dada la disminución de consultas presenciales, por lo que no se está recurriendo a “la prescripción antibiótica telemática” y se tiende a analizar en mayor profundidad los casos de sobreprescripción de antibióticos, siendo las fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación las más utilizadas, lo que demuestra que los médicos tienden a iniciar antibioterapia ante una neumonía asociada a la COVID-19, sobre todo en el contexto asistencial de urgencias y en el ámbito hospitalario. Sin embargo, los mismos datos demuestran que ni la coinfección ni la sobreinfección bacteriana son, en absoluto, frecuentes.

 

Más allá de la COVID19: Las resistencia microbianas no retroceden 

El mal uso de los antibióticos está provocando consecuencias devastadoras, hasta el punto de que la resistencia bacteriana ya es considerada como el mayor desafío sanitario de la humanidad. La OMS lleva años advirtiendo en ese sentido, y la pandemia por el coronavirus SARS-CoV-2 no ha hecho cambiar su posición. Los científicos de la Organización Mundial de la Salud van incluso más allá e insisten en que las resistencias bacterianas “están poniendo en riesgo los principales logros de la medicina moderna”.

En ese sentido, en el extenso informe de 2014 Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014 —el más detallado publicado hasta la fecha— sus autores afirman que “el problema es tan grave que todo lo logrado por la medicina moderna puede desvanecerse” y advierten de que el peligro de llegar a “una era postantibiótica en la que infecciones comunes y lesiones menores puedan matarnos es una posibilidad muy real para el siglo XXI”.

Según la OMS, en Europa mueren 25.000 personas al año como consecuencia directa del mal uso de los antibióticos, una cifra que asciende a las 30.000 víctimas mortales en los Estados Unidos. El aumento de la mortalidad derivada de la resistencia de los microorganismos está alcanzando niveles alarmantes en muchas otras partes del mundo, alimentada, entre otras circunstancias, por su uso masivo en animales y por la industrialización de los procesos de producción cárnica.

A nivel europeo también se están encendiendo las alarmas: El European Center of Disease Control (ECDC) indica que “en los últimos años, un número creciente de microorganismos peligrosos para la salud humana han comenzado a hacerse resistentes a las medicinas desarrolladas para combatirlos” y que en algunos casos “se ha visto que estos patógenos han desarrollado tal multirresistencia que se han convertido en gravísimas amenazas llamadas superbacterias”.

La primera macro encuesta impulsada por el ECDC acerca del conocimiento, actitudes y hábitos de los profesionales sanitarios europeos respecto a los antibióticos  a gran escala europea fue publicada en 2019 con el objetivo de ser “el primer estudio a nivel internacional y multiasistencial realizado en el viejo continente”.

En 2019, la mayoría de los 18.000 profesionales encuestados en 24 países - concretamente hasta un 87% - incluían entre sus preocupaciones principales la falta de políticas efectivas para el fomento del lavado de manos como medida preventiva entre la población.

El miedo al deterioro de la salud del paciente así como el temor a futuras complicaciones son el determinante principal que lleva a la mayoría de profesionales de Atención Primaria y hospitalaria a prescribir antibióticos, a pesar de que hasta un 75% afirmaba en 2019 no conocer en profundidad las consecuencias de la resistencia a los antibióticos. La falta de tiempo y la sobrecarga asistencial son algunas de las razones más importantes que se indican.

 

La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria apuesta por las estrategia médicos-paciente

Poner en marcha estrategias y formaciones en comunicación con el fin de habilitar a los profesionales asistenciales del primer nivel asistencial y convertirlos en embajadores de “una prescripción responsable” es uno de los objetivos que la semFYC ha marcado para este 2020. Se quiere que dichas estrategias, enfocadas de forma bidireccional desde la perspectiva del profesional sanitario y del paciente, tengan un efecto duradero y posean la capacidad de cambiar el paradigma socio-cultural del consumo de antibióticos.

Para ello, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria está poniendo en marcha diversas iniciativos que se darán a conocer en los próximos meses para hacer de la Atención Primaria y la de Medicina de Familia y Comunitaria un primer dique de contención ante el abuso y “automatismo antibiótico” al que muchos profesionales acaban recurriendo, sea por falta de tiempo y recursos, o por desconocimiento.