La problemática que afecta al cribado del cáncer de pulmón

Cada 17 de noviembre se celebra el día Internacional del Cáncer de Pulmón (CP). Esta fecha nos ha de servir para concienciar a la población sobre la importancia de la prevención del CP.

El CP presenta una elevada incidencia a nivel mundial y es una de la principales causas de muerte. Es la primera causa de mortalidad por cáncer en el hombre y la tercera en la mujer. El 85-90% de los CP se relacionan con el tabaco, por lo que dejar de fumar es la mejor prevención. La mayoría de los casos de CP son detectados en estadios tardíos y presentan mal pronóstico, por lo que sería muy importante disponer de pruebas de cribado capaces de detectar la enfermedad lo antes posible. La idoneidad de la tomografía computarizada (TC) para la detección precoz del CP es un tema actual de amplio debate a nivel internacional. Las discusiones sobre la conveniencia de este cribado entre las distintas sociedades científicas de nuestro país, han permitido a semFYC participar activamente en las discusiones de trabajo, a la vez que reflexionar y posicionarnos entorno al cribado de CP en nuestro medio. Aunque no es un tema cerrado a través de este artículo queremos compartir nuestro punto de vista.

Hasta la fecha se han realizado varios ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre el cribado de fumadores de riesgo para el diagnóstico precoz del CP y otros están en marcha. De los ECA que han concluido solamente el NLST (The National Lung Screening Trial) ha demostrado la posible utilidad del LDHCT (Low Dose Helical Computed Tomography) para disminuir la mortalidad de los fumadores por CP (1).

El NLST se llevó a cabo en centros hospitalarios de alto nivel científico-técnico en EEUU y consistió básicamente en la realización de LDHCT anual durante tres años consecutivos con un seguimiento total de 6,5 años. Se utilizó además un grupo control al que, en lugar de LDHCT, se le sometía a una radiografía de tórax (RxT).

El NLST mostró una disminución relativa de la mortalidad por CP de un 20% en fumadores o exfumadores de >30 paquetes-años y con edades entre 55 y 74 años.

Dicho así parece que no cabe ninguna duda sobre la necesidad de implementar el uso del LDHCT de manera universal. Sin embargo, existen varios puntos en los que se pone en duda la posibilidad de trasladar los resultados de este ECA a la práctica clínica habitual (2):

1. Mortalidad relativa vs absoluta

Como se ha comentado, la disminución de la mortalidad por CP observada en el NLST fue de un 20% en términos de riesgo relativo (RR). Puesto que fallecieron por CP 346 de 26.455 participantes en el grupo de LDHCT frente a 425 de 26.232 participantes en el grupo de RxT, la mortalidad absoluta en ambos grupos fue de 1,31 y 1,62% respectivamente, lo que supone una diferencia de mortalidad de un 0,31% en términos de riesgo absoluto (RA). Considerando la mortalidad por todas las causas, fallecieron 1.877 de 26.455 participantes en el grupo de LDHCT frente a 2.000 de 26.232 participantes en el grupo de RxT, lo que supone una mortalidad de 7,10 y 7,62% respectivamente, que en términos de RR supone una diferencia de un 6,7% y de 0,52% en términos de RA. Dicho de este modo no parece tan urgente la implementación de la medida.

2. El problema de los falsos positivos

El LDHCT es una prueba muy sensible pero poco específica, de manera que durante el desarrollo y seguimiento del estudio (6,5 años con un LDHCT anual durante los tres primeros años) un 24% de participantes mostraron una imagen sospechosa. El 96,4% de estos participantes con imagen sospechosa fueron falsos positivos que, con diversas técnicas diagnósticas, fueron siendo descartados como portadores de CP.

Los autores del estudio explican que han utilizado protocolos exhaustivos y validados que les han permitido un óptimo manejo de las imágenes sospechosas. Aún así, se ha estimado un sobrediagnóstico de entre un 13 y un 25% (3, 4), lo que conlleva un sobretratamiento parejo. Otros autores proponen optimizaciones aún mayores así como ajustes en el punto de corte del tamaño-volumen de las lesiones sospechosas con algoritmos que reducirían los falsos positivos y los sobrediagnósticos, con el riesgo, eso sí, de que pueda disminuir la sensibilidad de la prueba (5). Este planteamiento optimizador resulta esperanzador pero es una cuestión de fe el considerar que se pueda desarrollar de manera generalizada más allá de lo que han podido hacer en condiciones de ECA en los centros participantes, unos centros seleccionados en EEUU, que no representan a la inmensa mayoría de los centros sanitarios de dicho país.

Según los resultados del NLST, el número de participantes que fue necesario cribar para prevenir una muerte por CP fue de 320; el número de sobrediagnósticos observado en el cribado de estos 320 participantes fue de 1,38, es decir, por cada tres muertes por CP prevenidas hubo más de cuatro participantes sobrediagnosticados. El sobrediagnóstico, entre otras cosas, conlleva un mayor riesgo de sobretratamiento, es decir, de tratamientos innecesarios que, en el caso del CP, son tratamientos muy agresivos. Concretamente, según los resultados del NLST, se realizaron un total de 509 toracotomías en el grupo de LDHCT frente a 189 en el grupo en el que se realizaron RxT, lo que sugiere que se intervinieron quirúrgicamente 320 casos de más. Recordemos que estamos hablando del sobretratamiento efectuado sobre los participantes en los que se realizó lo que se puede considerar un sobrediagnóstico, es decir, en los que se llegó a confirmar la existencia histológica de CP, lo que no significa que terminase siendo clínicamente relevante. Pero también hubo participantes que sufrieron una toracotomía sin que se llegase a demostrar finalmente la presencia de CP. En total, 164 participantes del grupo de LDHCT fueron sometidos a toracotomía sin que se confirmara un CP; estos, sumados a los 320 pacientes sobrediagnosticados, dan un total de 484 toracotomías innecesarias y debidas a la participación en el NLST.

3. El problema de la aplicabilidad del estudio en la práctica clínica habitual

Esta es una cuestión muy importante, puesto que si con los resultados del ECA ya existen dudas sobre si merecen la pena o no los aspectos negativos del mismo (hemos mencionado uno, el de los falsos positivos, ligado al sobrediagnóstico y al sobretratamiento, pero también habría que hablar de las consecuencias de la radiación, el estrés psíquico al que son sometidos los participantes con resultado inicialmente positivo hasta que, tras meses de seguimiento, sean descartados como portadores de CP…) para obtener los resultados que se muestran, existen más dudas aún sobre si sería posible obtener esos mismos resultados en otros centros sanitarios y en condiciones más parecidas a las de la práctica clínica habitual.

Estas dudas son más que razonables considerando que no es lo mismo un ECA realizado en condiciones óptimas que la actividad que se realiza en las condiciones de mayor variabilidad de la práctica clínica habitual. Esta variabilidad puede deberse a múltiples factores, que en los ECA intentan ser controlados pero en la práctica clínica no lo son tanto.

Ya hemos mencionado el factor relacionado con las características de los centros sanitarios participantes. Diversos investigadores estadounidenses han indicado que los centros dónde se ha realizado el NLST están por encima de la media del país en cuanto a calidad asistencial y de infraestructuras. ¿Estamos en condiciones de asegurar que en los centros hospitalarios de nuestro país existe una calidad semejante (6)? Antes de contestar a esta pregunta habría que responder otra: ¿Estamos en condiciones de medir la calidad de los centros sanitarios de nuestro país? Desgraciadamente no es costumbre de nuestro sistema sanitario, ni en los centros públicos ni en los privados, el establecimiento de estándares de calidad de resultado y la medición de los mismos. Probablemente las evaluaciones actuales, parciales y basadas en el proceso asistencial, resultarán insuficientes para saber en qué condiciones se están realizando las exploraciones con LDHCT en los distintos centros y cómo se están manejando los casos con resultado sospechoso. Por otro lado, los datos disponibles sobre la calidad de los sistemas diagnósticos en España no permiten ser optimistas. Según un reciente informe de la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (FENIN) “la tecnología sanitaria instalada en muchas Comunidades Autónomas es la más antigua que ha existido en las dos últimas décadas”. Asimismo, “Resulta igualmente preocupante la falta de seguimiento de las recomendaciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) sobre el mantenimiento de los equipos (Circular 3/2012) ante la falta de evidencia de mantenimiento preventivo de un porcentaje de los equipos elevado y variable, entre el 20-60%” (7).

Por tanto, este es un punto por el que habría que empezar antes de pensar en recomendar el uso generalizado en nuestro medio del LDHCT para el diagnóstico precoz del CP.

Otra cuestión relacionada con el traslado de los resultados del estudio NLST a la práctica clínica habitual es el de la población participante en el programa. En el caso del estudio mencionado se considera que la población participante era más joven que la que se estima que presenta un mayor riesgo de desarrollar CP y también disfrutaba de un nivel socioeconómico-formativo mayor que la media de la población estadounidense. Estos aspectos de la población participante influyen positivamente en los resultados de un posible programa de cribado del CP, dada la necesaria e imprescindible colaboración de dicha población en el seguimiento para que el cribado sea eficaz.

4. El problema del coste

El coste de una nueva medida o actuación sanitaria es algo que siempre es necesario considerar antes de su puesta en marcha. Sin embargo, generalmente el cálculo de este coste no suele resultar sencillo. En el caso que nos ocupa habrá que analizar en primer lugar el coste de la medida que se propone: la realización de un LDHCT anual durante (x) años en (n) fumadores de riesgo. A este coste habrá que añadir el de las exploraciones complementarias o LDHCT extraordinarias que habrá que realizar en los casos de imágenes sospechosas, así como el de los tratamientos que no se habrían realizado si no existiese el programa de cribado. Comentábamos antes que el número de fumadores de riesgo que fue necesario tratar por cada muerte por CP evitada en el NLST fue de 320. Considerando además que el 25% de los participantes resultaron positivos, en 80 de los 320 fumadores cribados habrá que realizar más pruebas, algunas de ellas invasivas, o, al menos, un seguimiento durante meses o años de incertidumbre.

Además hay que añadir, y esto presenta la mayor dificultad, los costes derivados de las bajas laborales y, en general, disminuciones de productividad que se hayan producido en los participantes durante el seguimiento como consecuencia del programa de cribado. En este apartado se deberán incluir tanto el tiempo laboral que los participantes pierdan por acudir a realizar las exploraciones y las consultas relacionadas con el cribado como el tiempo de baja laboral que los participantes puedan sufrir como consecuencia de su participación en el cribado, sea por la realización de exploraciones complementarias o extraordinarias, sea por los efectos secundarios de las mismas o como consecuencia del estrés emocional producido por la incertidumbre sobre la posibilidad de ser diagnosticado de CP.

Pero además del cálculo de los costes directos e indirectos del desarrollo de la medida también es necesario realizar una reflexión sobre la relación coste-beneficio y coste-oportunidad de la misma. Como sanitarios podemos decir que esta es una consideración que solo debe afectar a los políticos que tomen las decisiones económicas. Sin embargo, del mismo modo que, por ejemplo, tenemos la responsabilidad de documentarnos sobre la utilidad añadida de un nuevo fármaco o de un nuevo tratamiento antes de contemplar su prescripción para, posteriormente realizarla cuando entendamos que merece su mayor coste en determinado perfil de pacientes, también tenemos la responsabilidad de valorar si el coste calculado para el programa podría ser empleado en otra medida que pueda reportar mayores beneficios que la propuesta.

En el caso del objetivo fundamental de la medida que se propone, que no es otro que la disminución de la mortalidad por CP, habría que valorar si el coste que representa no podría ser empleado en mejorar y ampliar las medidas relacionadas con la disminución del hábito tabáquico en la población, lo que repercutiría en la disminución de la mortalidad por CP y por otras muchas patologías que produce dicho hábito.

5- El paciente que pregunta en la consulta

Con todos estos datos, ¿qué podemos decirle a un paciente que acuda a nuestra consulta y nos pregunte si debe o no someterse a un cribado de CP? (8)

Ya hemos explicado por qué no somos partidarios, con los datos de que se dispone en este momento, de la realización de programas nacionales o autonómicos de cribado de CP. Pero puede ser que acuda a nuestra consulta algún paciente fumador que haya visto la posibilidad de participar en un programa de cribado, individual o colectivo, y que pida nuestra opinión como Médico de Familia (MF).

En primer lugar podemos decirle que no conocemos las características específicas de los centros hospitalarios de nuestro entorno, en cuanto a la infraestructura y la organización, hasta el punto de poder garantizar que cumplen con los requisitos necesarios para llevar a cabo un programa tan complejo como el del cribado de CP mediante LDHCT. Si, por el contrario, el MF o el paciente tuviesen conocimiento cierto de un centro que reuniese dichas características, debería asegurarse que el paciente va a recibir toda la asistencia que pueda requerir su inclusión en el programa de cribado, incluyendo el seguimiento de los hallazgos positivos y el tratamiento de los mismos si se confirmasen. Solo la atención y seguimiento completos en un centro con garantías puede asegurar el éxito del cribado en un paciente determinado. No deberá recomendarse la inclusión en programas de cribado parciales en los que el centro que los propone sólo se encarga de la realización de la técnica de imagen de cribado y posteriormente remite los casos sospechosos a otros centros.

No obstante, si se dispone de un centro sanitario apropiado, con un seguimiento y tratamiento completos garantizados, antes de que el paciente se incorpore en un programa de cribado de CP debe conocer los siguientes puntos, extraídos de los datos suministrados por el NLST:

- Debe tratarse de personas sanas, con una esperanza de vida razonable, considerando que pueden tener una edad avanzada. La recomendación actual, en los lugares donde se está realizando el cribado, es que solo se sometan al mismo fumadores de riesgo con el siguiente perfil: entre 55 y 80 años de edad, con un consumo acumulado de al menos 30 paquetes-años, que sean fumadores o exfumadores desde no más de 15 años.

- El paciente debe estar dispuesto a someterse a una cirugía de pulmón, si es necesario.

- El cribado puede reducir la mortalidad por CP en 1 participante de cada 2.000 seguidos durante 1 año.

- Uno de cada 4 participantes en un programa de cribado de tres pruebas anuales consecutivas tendrá resultado positivo.

- Sólo 4 de cada 100 participantes con resultado positivo tendrán verdaderamente un resultado positivo.

- En 24 de cada 1.000 participantes hay que realizar una prueba invasiva.

- Uno de cada 26 participantes en tres años de cribado deberá ser tratado de CP.

- Al menos 13 de cada 100 participantes tratados no necesita realmente ser tratado (sobrediagnóstico-sobretratamiento),
es decir, 1 de cada 200 participantes es tratado de CP sin necesidad.

- Más del 80% de las muertes por CP no se pueden prevenir mediante el cribado.

- La probabilidad de evitar una muerte por CP está más relacionada con dejar de fumar que con el cribado con TAC (aunque las dos medidas son compatibles, no hay que olvidar la cuestión del coste-oportunidad).

- El cese del hábito tabáquico, a diferencia del cribado, previene también otras enfermedades (cardiacas, EPOC, otros cánceres, etc…).

- El cribado puede generar ansiedad durante el tiempo de seguimiento de las lesiones sospechosas que requieren evaluación posterior (habrá que aclarar este punto y establecer los periodos de seguimiento con nuevas pruebas, que deberán estar garantizados por el centro sanitario en el que se realice el cribado).

BIBLIOGRAFÍA

1. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365(5):395-409.

2. Humphrey L, Deffebach M, Pappas M, Baumann C, Artis K, Priest Mitchell J, Zakher B, Fu R, Slatore C. Screening for Lung Cancer: Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Evidence Synthesis No. 105. AHRQ Publication No. 1305188-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2013.

3. Patz EF Jr, Pinsky P, Gatsonis C, et al. Overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer. JAMA Intern Med 2014; 174:269.

4. Bach PB. Reduced Lung Cancer Mortality with CT Screening (letter to the editor). N Eng J Med 2011;365:2035-2038.

1.5. De Koning HJ, Meza R, Plevritis SK et al. Bene?ts and Harms of Computed Tomography Lung Cancer Screening Strategies: A Comparative Modeling Study for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014;160:311-320.

6. ACR Lung Cancer Screening Center. http://www.acr.org/Quality-Safety/Lung-Cancer-Screening-Center.

7. Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (FENIN). Perfil Tecnológico Hospitalario en España. Abril 2015.

8. Richards TB, MDa, White MC, Caraballo RS. Lung Cancer Screening with Low-Dose Computed Tomography for Primary Care Providers. Prim Care. 2014;41(2):307–330.

Miguel Ángel Lobo
Grupo de trabajo de respiratorio de semFYC

Mercè Marzo
Grupo de Cáncer del PAPPS de semFYC