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"Para empoderar al paciente y colocarlo en la posición central, necesitamos una comunicación eficaz"
Fecha de publicación: 04 de noviembre de 2019
Hace un mes y medio, entre los días 2 y 4 de septiembre la Organización Mundial de la Salud (OMS), celebró en su sede de Ginebra (Suiza) un taller para gestores sanitarios acerca de los aspectos éticos de la protección ante la radiación en asistencia sanitaria. La voluntad de este encuentro era la de debatir, a nivel internacional y con una visión multidisciplinar global, los dilemas éticos entorno al uso de la radiación en medicina.
Tal y como refiere la Comisión Internacional para la Protección Radiológica (International Commission on Radiological Protection, ICRP), “el uso de imágenes en Medicina y las aplicaciones terapéuticas de la radiación continúan creciendo, así como las dosis de radiación necesarias para conseguirlas”. Los beneficios del uso de la radiación en Medicina son incuestionables (en sus aplicaciones en el diagnóstico, terapéuticas y paliativas), pero los riesgos y los peligros de la misma también deben ser considerados. Se trata, por consiguiente, de un tema de calidad y seguridad del paciente. Teniendo esto en cuenta, la Organización Mundial de la Salud invitó al Grupo de Trabajo en Calidad y Seguridad del Paciente en Medicina de Familia de WONCA World para participar activamente en este foro. Como miembro de ese grupo, la Doctora Laura Conangla, de la semFYC, tuvo la misión de exponer y defender el punto de vista de los médicos de familia.
Teniendo en cuenta la Atención Primaria como el pilar fundamental del sistema sanitario, el médico de familia es el referente para el paciente, estableciendo una relación de confianza, comunicación y cercanía. Además, el médico de familia está a cargo de gente de todas las edades y tiene un conocimiento privilegiado de la historia del paciente, su familia, su comunidad y su entorno. Muchas de las decisiones clínicas que los pacientes toman en sus vidas son compartidas con el médico de familia y no (o casi nunca no) son otros especialistas. El médico de familia tiene la responsabilidad de informar a los pacientes, y asesora a la hora de la toma de decisiones, y hacer el seguimiento de los pacientes para (esperemos) muchos años hace que el médico de familia es una pieza clave para considerar aspectos éticos y ayuda con el delicado equilibrio entre los riesgos y los beneficios, también cuando hablamos sobre la radiación.
De acuerdo con esta perspectiva global, hay 5 cuestiones prioritarias que pueden ser considerados:
Los programas de diagnóstico y el riesgo del sobrediagnóstico
Para entender lo que encuentras, tienes que saber lo que estés buscando…
Los médicos de familia cooperan entre sí y muchas veces directamente en programas de detección, ya que tienen acceso rápido a la población general. De esta forma, deben ser conscientes de los riesgos de aquellos hallazgos accidentales y estar capacitados para ofrecer respuestas a los pacientes cuando situaciones como esta ocurren. Algunos de los hallazgos “accidentales” en estos programas entrañan la necesidad de hacer más pruebas y tests, lo que en muchas ocasiones implica una exposición excesiva a la radicación dirigida a pacientes asintomáticos. Algo parecido ocurre con los falsos positivos.
Además, los programas de detección deben apoyarse sobre fuertes bases de evidencia cuando nos preguntamos acerca de las radiaciones de los exámenes, y considerar de con mucho cuidado no solamente las ventajas de un diagnóstico temprano, así como los riesgos del sobrediagnóstico. Por ejemplo, la detección del cáncer de pecho ha sido un tema que ha generado mucha controversia durante muchos años, ya que conlleva utilizar una radiación bastante agresiva sobre las mujeres sin estar totalmente seguros de la patología. Ello requiero una fuerte evidencia para hacer frente al dilema ético de asumir los riesgos de una exposición como esta. Actualmente, la cantidad de cánceres de pecho diagnosticados ha aumentado en aquellos países que han implementado programas diagnósticos, a pesar de que los índices de supervivencia no han mejorado a un mismo nivel. Un estudio reciente sugiere que la mejora de la supervivencia se debe a los nuevos tratamientos y no a los programas de detección. Los aspectos éticos que provienen de estos hechos son considerables.
Acceso a pruebas y exámenes complementarios.
La herramienta adecuada para el trabajo correcto...
En muchos países del mundo, el médico de familia no tiene acceso gratuito a herramientas complementarias. La restricción para ordenar la resonancia magnética (MRI) puede llevar al médico a ordenar una tomografía computarizada (TC), incluso sabiendo que no está indicada. Para evitar este daño, los médicos de familia deben tener acceso directo y rápido a las herramientas del hospital, además de tener la posibilidad de utilizar técnicas de punto de atención (como ultrasonido). Annals of Family Medicine publicó recientemente un metaanálisis de las aplicaciones de la ecografía en el punto de atención en Atención Primaria, evitando los riesgos de radiación y evaluando el enfoque diagnóstico. Esto es especialmente relevante en aquellos pacientes más sensibles a la radiación (niños, mujeres embarazadas, sobrevivientes de cáncer ...) ya que podría reemplazar la radiografía en algunos de estos casos (es decir, diagnosticar neumonía en niños), y también en pacientes de atención domiciliaria, que no No tiene fácil acceso a herramientas complementarias de diagnóstico.
Algunas estrategias para garantizar el uso correcto de los exámenes complementarios cuando son accesibles, incluyen un bono para aquellos médicos que siguen pautas y protocolos basados en evidencia. La bonificación nunca debe basarse en los ahorros económicos para el sistema de salud, sino en la calidad del trabajo realizado; realizar una resonancia magnética cuando esté indicado (en lugar de una TC), justificando la indicación de exámenes adicionales con una sospecha diagnóstica adecuada...
Necesidad de pautas y protocolos actualizados
Apoyando la evidencia de la práctica basada en evidencia...
Una asistencia de alta calidad debe ser respaldada con la evidencia más reciente disponible. Las directrices y protocolos deben actualizarse periódicamente y las administraciones deben garantizar el cumplimiento.
Los médicos de familia no solo trabajan dentro de los centros de Atención Primaria, sino también en ambulancias, hospitales y muchos tipos de servicios y departamentos de emergencia. En muchos niveles, algunos protocolos no se actualizan. El uso y abuso de rayos X en los departamentos de emergencias es bien conocido en los países desarrollados, y muchas veces el paciente no está informado ni advertido sobre los beneficios y riesgos y las necesidades o alternativas de dichos exámenes. Dentro de los centros de Atención Primaria, las salas de espera abarrotadas, las interminables listas de pacientes y los requisitos de una población cada vez más exigente pueden presionar a los médicos para que ordenen exámenes que no siempre se indican o no son necesarios. En este contexto, la administración y las sociedades científicas deben, más que nunca, alentar el cumplimiento de las directrices.
Disponibilidad de historial médico y comunicación con otros especialistas
La buena escritura proviene de una buena lectura...
El acceso al historial médico debe ser compartido tanto para los servicios hospitalarios como de Atención Primaria, y al menos común a nivel nacional. Idealmente, cualquier médico a cargo del paciente a lo largo de su vida debe poder tener toda la información clínica, para tomar decisiones apropiadas y evitar duplicidades e incompatibilidades, especialmente en el tratamiento y en estudios complementarios.
El software informático de salud no siempre es el mismo entre hospitales, incluso dentro del mismo país o región, a veces incluso dentro de la misma ciudad. A veces, la comunicación entre diferentes profesionales se relega a la información transmitida por el paciente, la capacidad de visualizar un documento en un CD que incluye algunas de las imágenes o pruebas, o informes breves y notas de un especialista al otro, escritas a mano en medio de la consulta médica. Esta falta de información dificulta la comunicación entre especialidades y puede tener un impacto importante en la seguridad del paciente.
Los gobiernos y las instituciones de salud nacionales e internacionales deben hacer un esfuerzo para extender el uso de un sistema de historia clínica común y compartido. Se recomienda encarecidamente apoyar el uso de sistemas computarizados que permitan no solo tener la información de otros especialistas, sino también comunicarse con ellos en línea y compartir resultados, imágenes e informes de pruebas complementarias. Aunque la estandarización puede ser utópica y no factible, al menos es necesario garantizar un patrón de comunicación entre los diferentes programas de software de salud. Eso podría evitar en algunos casos tener que repetir las pruebas innecesariamente, contribuir a un seguimiento transversal del paciente y permitir un enfoque multidisciplinario para propiciar una evaluación integral.
Comunicación con el paciente
El médico de familia habla el idioma del paciente...
El abandono de una medicina paternalista y el deseo de transformarla en un proceso de decisiones compartidas, empoderar al paciente y colocarlo en la posición central de los sistemas de salud, está estrechamente relacionado con un modelo de comunicación eficaz. En este sentido, los médicos de familia tienen, y deben tener, particularmente habilidades.
Para tomar decisiones de manera compartida es esencial informar al paciente, así como explorar temores, dudas y expectativas, y considerar en conjunto todas las diferentes alternativas.
Tal y como refiere la Comisión Internacional para la Protección Radiológica (International Commission on Radiological Protection, ICRP), “el uso de imágenes en Medicina y las aplicaciones terapéuticas de la radiación continúan creciendo, así como las dosis de radiación necesarias para conseguirlas”. Los beneficios del uso de la radiación en Medicina son incuestionables (en sus aplicaciones en el diagnóstico, terapéuticas y paliativas), pero los riesgos y los peligros de la misma también deben ser considerados. Se trata, por consiguiente, de un tema de calidad y seguridad del paciente. Teniendo esto en cuenta, la Organización Mundial de la Salud invitó al Grupo de Trabajo en Calidad y Seguridad del Paciente en Medicina de Familia de WONCA World para participar activamente en este foro. Como miembro de ese grupo, la Doctora Laura Conangla, de la semFYC, tuvo la misión de exponer y defender el punto de vista de los médicos de familia.
Teniendo en cuenta la Atención Primaria como el pilar fundamental del sistema sanitario, el médico de familia es el referente para el paciente, estableciendo una relación de confianza, comunicación y cercanía. Además, el médico de familia está a cargo de gente de todas las edades y tiene un conocimiento privilegiado de la historia del paciente, su familia, su comunidad y su entorno. Muchas de las decisiones clínicas que los pacientes toman en sus vidas son compartidas con el médico de familia y no (o casi nunca no) son otros especialistas. El médico de familia tiene la responsabilidad de informar a los pacientes, y asesora a la hora de la toma de decisiones, y hacer el seguimiento de los pacientes para (esperemos) muchos años hace que el médico de familia es una pieza clave para considerar aspectos éticos y ayuda con el delicado equilibrio entre los riesgos y los beneficios, también cuando hablamos sobre la radiación.
De acuerdo con esta perspectiva global, hay 5 cuestiones prioritarias que pueden ser considerados:
- Los programas de diagnóstico y el riesgo de un sobrediagnóstico
- El acceso para complementar los tests y exámenes
- La necesidad de tener guías actualizadas y protocolos
- La disponibilidad de la historia médica y la comunicación con otros especialistas
- Comunicación con el paciente
Los programas de diagnóstico y el riesgo del sobrediagnóstico
Para entender lo que encuentras, tienes que saber lo que estés buscando…
Los médicos de familia cooperan entre sí y muchas veces directamente en programas de detección, ya que tienen acceso rápido a la población general. De esta forma, deben ser conscientes de los riesgos de aquellos hallazgos accidentales y estar capacitados para ofrecer respuestas a los pacientes cuando situaciones como esta ocurren. Algunos de los hallazgos “accidentales” en estos programas entrañan la necesidad de hacer más pruebas y tests, lo que en muchas ocasiones implica una exposición excesiva a la radicación dirigida a pacientes asintomáticos. Algo parecido ocurre con los falsos positivos.
Además, los programas de detección deben apoyarse sobre fuertes bases de evidencia cuando nos preguntamos acerca de las radiaciones de los exámenes, y considerar de con mucho cuidado no solamente las ventajas de un diagnóstico temprano, así como los riesgos del sobrediagnóstico. Por ejemplo, la detección del cáncer de pecho ha sido un tema que ha generado mucha controversia durante muchos años, ya que conlleva utilizar una radiación bastante agresiva sobre las mujeres sin estar totalmente seguros de la patología. Ello requiero una fuerte evidencia para hacer frente al dilema ético de asumir los riesgos de una exposición como esta. Actualmente, la cantidad de cánceres de pecho diagnosticados ha aumentado en aquellos países que han implementado programas diagnósticos, a pesar de que los índices de supervivencia no han mejorado a un mismo nivel. Un estudio reciente sugiere que la mejora de la supervivencia se debe a los nuevos tratamientos y no a los programas de detección. Los aspectos éticos que provienen de estos hechos son considerables.
Acceso a pruebas y exámenes complementarios.
La herramienta adecuada para el trabajo correcto...
En muchos países del mundo, el médico de familia no tiene acceso gratuito a herramientas complementarias. La restricción para ordenar la resonancia magnética (MRI) puede llevar al médico a ordenar una tomografía computarizada (TC), incluso sabiendo que no está indicada. Para evitar este daño, los médicos de familia deben tener acceso directo y rápido a las herramientas del hospital, además de tener la posibilidad de utilizar técnicas de punto de atención (como ultrasonido). Annals of Family Medicine publicó recientemente un metaanálisis de las aplicaciones de la ecografía en el punto de atención en Atención Primaria, evitando los riesgos de radiación y evaluando el enfoque diagnóstico. Esto es especialmente relevante en aquellos pacientes más sensibles a la radiación (niños, mujeres embarazadas, sobrevivientes de cáncer ...) ya que podría reemplazar la radiografía en algunos de estos casos (es decir, diagnosticar neumonía en niños), y también en pacientes de atención domiciliaria, que no No tiene fácil acceso a herramientas complementarias de diagnóstico.
Algunas estrategias para garantizar el uso correcto de los exámenes complementarios cuando son accesibles, incluyen un bono para aquellos médicos que siguen pautas y protocolos basados en evidencia. La bonificación nunca debe basarse en los ahorros económicos para el sistema de salud, sino en la calidad del trabajo realizado; realizar una resonancia magnética cuando esté indicado (en lugar de una TC), justificando la indicación de exámenes adicionales con una sospecha diagnóstica adecuada...
Necesidad de pautas y protocolos actualizados
Apoyando la evidencia de la práctica basada en evidencia...
Una asistencia de alta calidad debe ser respaldada con la evidencia más reciente disponible. Las directrices y protocolos deben actualizarse periódicamente y las administraciones deben garantizar el cumplimiento.
Los médicos de familia no solo trabajan dentro de los centros de Atención Primaria, sino también en ambulancias, hospitales y muchos tipos de servicios y departamentos de emergencia. En muchos niveles, algunos protocolos no se actualizan. El uso y abuso de rayos X en los departamentos de emergencias es bien conocido en los países desarrollados, y muchas veces el paciente no está informado ni advertido sobre los beneficios y riesgos y las necesidades o alternativas de dichos exámenes. Dentro de los centros de Atención Primaria, las salas de espera abarrotadas, las interminables listas de pacientes y los requisitos de una población cada vez más exigente pueden presionar a los médicos para que ordenen exámenes que no siempre se indican o no son necesarios. En este contexto, la administración y las sociedades científicas deben, más que nunca, alentar el cumplimiento de las directrices.
Disponibilidad de historial médico y comunicación con otros especialistas
La buena escritura proviene de una buena lectura...
El acceso al historial médico debe ser compartido tanto para los servicios hospitalarios como de Atención Primaria, y al menos común a nivel nacional. Idealmente, cualquier médico a cargo del paciente a lo largo de su vida debe poder tener toda la información clínica, para tomar decisiones apropiadas y evitar duplicidades e incompatibilidades, especialmente en el tratamiento y en estudios complementarios.
El software informático de salud no siempre es el mismo entre hospitales, incluso dentro del mismo país o región, a veces incluso dentro de la misma ciudad. A veces, la comunicación entre diferentes profesionales se relega a la información transmitida por el paciente, la capacidad de visualizar un documento en un CD que incluye algunas de las imágenes o pruebas, o informes breves y notas de un especialista al otro, escritas a mano en medio de la consulta médica. Esta falta de información dificulta la comunicación entre especialidades y puede tener un impacto importante en la seguridad del paciente.
Los gobiernos y las instituciones de salud nacionales e internacionales deben hacer un esfuerzo para extender el uso de un sistema de historia clínica común y compartido. Se recomienda encarecidamente apoyar el uso de sistemas computarizados que permitan no solo tener la información de otros especialistas, sino también comunicarse con ellos en línea y compartir resultados, imágenes e informes de pruebas complementarias. Aunque la estandarización puede ser utópica y no factible, al menos es necesario garantizar un patrón de comunicación entre los diferentes programas de software de salud. Eso podría evitar en algunos casos tener que repetir las pruebas innecesariamente, contribuir a un seguimiento transversal del paciente y permitir un enfoque multidisciplinario para propiciar una evaluación integral.
Comunicación con el paciente
El médico de familia habla el idioma del paciente...
El abandono de una medicina paternalista y el deseo de transformarla en un proceso de decisiones compartidas, empoderar al paciente y colocarlo en la posición central de los sistemas de salud, está estrechamente relacionado con un modelo de comunicación eficaz. En este sentido, los médicos de familia tienen, y deben tener, particularmente habilidades.
Para tomar decisiones de manera compartida es esencial informar al paciente, así como explorar temores, dudas y expectativas, y considerar en conjunto todas las diferentes alternativas.
Laura Conangla
Member of the WONCA World working party on Quality and Safety
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