Fragmentos de política: ¿Podemos medir la calidad?

El mes pasado me invitaron a una cumbre sobre política en Washington. Organizada por parte del Robert Graham Centre, y con la asistencia de muchos médicos de familia líderes de los Estados Unidos, el objetivo que perseguía la cumbre era el de estudiar hasta qué punto los cambios en las estructuras de pago de la asistencia sanitaria en los Estados Unidos incentivan o no el “triple objetivo” de la Atención Primaria de contacto personalizado, coordinado, continuado y atención completa.  El desafío al cual enfrentarse estaba claro – la gran población de los Estados Unidos, aún sin cobertura universal de salud, y con una deslumbrante variedad de proveedores y elección de seguros y paquetes sanitarios. La duda que me asaltaba a mi como médica de familia del Reino Unido era “¿Ha funcionado el pagar por asistencia en el Reino Unido?” – o “¿Los Beneficios por Calidad en el Marco de Trabajo (Quality and Outcomes Framework, QOF) han aumentado la calidad de la asistencia?” – y qué aspectos deberían considerar adoptar los Estados Unidos, si es que existen? He resumido mis conclusiones aquí.

Como historial, los médicos de familia del Reino Unido (todavía conocidos como médicos de cabecera) son autónomos, pero contratados por el Sistema Nacional de Salud (National Health Service, NHS). Sus condiciones salariales incluyen desde 2004 la posibilidad de ganar un plus por la calidad de la asistencia – incluyendo de forma sistemática actividades clínicas cuya investigación se considera que podrá prevenir o minimizar las enfermedades y su impacto. Esta iniciativa – conocida como el Marco de Trabajo de los Incentivos por Calidad – se puso en marcha con la voluntad de aumentar la calidad de la asistencia, y para mejorar los beneficios sobre la salud en la población.

¿Funcionó? Un buen número de equipos de Atención Primaria consiguieron el 90% de los objetivos el primer año, evidenciando que la calidad de la asistencia ya era alta. Hasta un 25% de los ingresos pudo llegar como resultado de este tipo de actividades, pero gran parte de los mismos se reinvirtió en contratar a personal adicional y en los costes del equipamiento y en la tecnología necesarios para lograr tanto los compromisos clínicos como los administrativos. El aumento de la inversión en los ordenadores para los registros electrónicos era necesario para apuntalar el historial del paciente, resultado del hecho de registrar y auditar los informes para controlar los pagos. Las áreas incentivadas mostraron un crecimiento relevante en la actividad clínica. Aunque las áreas que no recibieron incentivos no mostraran ningún incremento significativo tampoco empeoraron. La oscilación en el cumplimiento del ensayo pareció reducirse, lo que significa que en el global la calidad aumentó: pero aquellos ensayos que se hicieron con población más necesitada encontraron más dificultades para conseguir los objetivos, tanto a causa del volumen de trabajo ya soportado como por la mayor morbilidad. En general, las intervenciones elegidas fueron más individuales que el nivel de población, y no se dirigieron o tuvieron efecto en desigualdades en salud.

Los médicos de familia en un primer momento mostraron su entusiasmo por el hecho de recibir incentivos económicos por calidad, y para mejorar la evidencia basada en la práctica. A pesar de ello, los indicadores han sido cada vez más controlados políticamente, y el proyecto perdió credibilidad gradualmente, con acusaciones de “cultura de casilla” y de desprofesionalización. La preocupación acerca de los efectos distorsionadores en la Práctica Clínica aumentó, y se solicitaron más indicadores globales que reflejaran la totalidad de la atención al paciente – en contraste con las actividades individuales como la toma de la presión arterial. Es cierto que particularmente los mayores y otros colectivos con compleja morbidez, en cuando necesitan asistencia repetidamente a causa de diferentes enfermedades corren el riesgo de que recibir una asistencia ineficiente y fragmentada.

Así que, en resumen, ¿qué les dije a los colegas de Estados Unidos? Defendí el pago por calidad, pero sugerí un conjunto más simple de indicadores. Recomendaría más iniciativas relacionadas con intervenciones en un nivel comunitario, con el fin de comprometer a los médicos de familia en las actividades de la población (tal y como ocurre en Uruguay, donde los bomberos apoyan a la comunidad y a las iniciativas locales). Los incentivos para identificar las necesidades de la población y para apoyar el trabajo con pacientes más vulnerables y complejos también ayudará a reconducir las desigualdades en salud. Y el modelo solamente funcionará en cuando los pacientes tengan un equipo de Atención Primaria que se haga responsable de un enfoque proactivo. Si hay pacientes que no tienen un médico regular, o que no sienten que necesiten este tipo de asistencia, entonces la calidad de la asistencia solamente será un parche. Y esto significa un reto para la mayoría de sistemas de salud.

Amanda Howe

Presidenta Electa de WONCA