Cambios estacionales de la presión arterial en la hipertensión leve
La morbimortalidad cardiovascular no es uniforme durante los meses del año: la incidencia de los episodios de enfermedad cardiovascular aguda es mayor en invierno que en verano (1). Uno de los factores potencialmente causantes de la mayor morbilidad invernal es la elevación significativa de las cifras de presión arterial durante la estación fría, tanto en normotensos como en hipertensos (2-5). La mayoría de observaciones se ha realizado mediante la determinación de la presión arterial en consulta (presión arterial clínica o casual), lo que impide una evaluación del perfil tensional del paciente fuera de esta localización.
El objetivo del presente estudio es evaluar los cambios estacionales de la presión arterial ambulatoria en los pacientes con hipertensión leve atendidos en Atención Primaria y determinar qué factores clínicos influyen en dichos cambios.
Pacientes y método
Con objeto de conocer la influencia del clima de nuestra ciudad en el control de la presión arterial ambulatoria estudiamos una serie de 45 pacientes con hipertensión ligera. En el estudio intervinieron 7 Centros de Salud (Centros de Atención Primaria) de Madrid y participaron 15 médicos y 6 enfermeras. Cada paciente fue evaluado en dos etapas separadas por 6 meses coincidiendo, aproximadamente, con las épocas estival e invernal de nuestra ciudad.
El tamaño muestral necesario para detectar una diferencia de presión arterial sistólica (PAS) ambulatoria diurna entre las estaciones de verano e invierno, basándonos en los resultados obtenidos en un estudio piloto, con unos riesgos * de 0,05 y ß de 0,01, es de 40 sujetos. La evaluación de la presión arterial diastólica (PAD) diurna y del resto de presiones ambulatorias requería un tamaño muestral inferior.
Pacientes
La serie se compone de pacientes que acudieron espontáneamente y de modo consecutivo para la evaluación de presión arterial a consultas de Atención Primaria durante los períodos comprendidos entre noviembre de 1995 a febrero de 1996 y junio de 1997 a septiembre de 1997. Dichos períodos fueron definidos como «invierno» y «verano», respectivamente, a efectos de nuestro estudio.
Los criterios iniciales de selección fueron los siguientes: a) edad igual o superior a 18 años; b) raza blanca; c) diagnóstico de hipertensión arterial esencial en estadio I de la clasificación del Joint National Comittee de 1997 (PAS de 140-159 mmHg y/o PAD de 90-99 mmHg), y d) ausencia de lesión conocida en órganos diana (fase I de la definición de la Organización Mundial de Salud [OMS]).
A todos los pacientes se les indicaron medidas higienicodietéticas para el control de la presión arterial que incluían dieta hiposódica, pero ninguno tomó medicación antihipertensiva entre las dos evaluaciones. En la segunda evaluación se excluyó a aquellos pacientes cuyo peso había variado en más de un 5% respecto a la primera evaluación.
La serie inicial se componía de 45 pacientes, de los cuales dos fueron excluidos, uno por deficiencias de la segunda monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) y otro por un incremento significativo de peso.
Evaluación clínica
El médico cumplimentó un cuestionario clinicoepidemiológico que recogía las siguientes variables: edad, sexo, duración conocida de la hipertensión, historia familiar de hipertensión, hábito tabáquico, síntomas o signos indicativos de lesión orgánica secundaria a hipertensión (previos o actuales) e índice de masa corporal. Se solicitó la realización de los siguientes estudios complementarios: a) bioquímica sanguínea: colesterol, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), triglicéridos, creatinina, ácido úrico y glucemia (mediante autoanalizador Hitachi); b) análisis sistemático de orina; c) electrocardiograma y d) MAPA durante 24 h.
A los 6 meses de la primera evaluación, se efectuó una revisión clínica que incluía determinación de la presión arterial clínica y ambulatoria de 24 h.
El registro ambulatorio de la presión arterial se realizó mediante un dispositivo no invasivo Spacelabs 90207 (Redmond, Washington, EE.UU.) programado para realizar una lectura de la presión arterial cada 15 min entre las 10.00h y 24.00h y cada 30 min durante el resto del tiempo. El estudio se llevó a cabo durante un día del trabajo del paciente y a menos de 7 días desde la última lectura de la presión arterial clínica. El procedimiento de calibración del monitor y la exclusión de las cifras de presión arterial y frecuencia cardíaca potencialmente erróneas se realizaron siguiendo los criterios habituales 6.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS versión 8.0 (SPSS Inc,. Chicago, EE.UU.). Las variables categóricas se expresaron mediante sus valores absolutos, mientras que las continuas se expresaron mediante su media (DE).
La comparación entre lecturas de la presión arterial efectuadas en el mismo paciente se realizó mediante la prueba de la t de Student para datos apareados. La correlación entre variables se analizó mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Para identificar qué factores clínicos se asociaron de modo independiente a la diferencia estacional de la presión arterial se diseñó un modelo de regresión múltiple. Las variables independientes incluidas en el modelo fueron aquellas consideradas epidemiológicamente relevantes (como la edad y la duración de la hipertensión), así como las que alcanzaron significación estadística en el análisis univariante. Se usó un valor de p < 0,05 como punto de corte para evaluar la significación estadística de cada coeficiente de regresión. Todas las pruebas se realizaron de modo bilateral y se consideraron significativos los valores de p < 0,05.
Resultados
Las temperaturas medias registradas en invierno fueron de 12,4, 5,2 y 8,8 °C (temperaturas máximas, mínimas y medias, respectivamente). En los meses de verano fueron 28,6, 17,1 y 22,4 °C. Estos datos fueron facilitados por el Instituto Nacional de Meteorología.
Variaciones estacionales de presión arterial y frecuencia cardíaca
En la figura 1 se comparan las cifras de presión arterial ambulatoria registradas en cada estación. La PA ambulatoria diurna invernal fue significativamente superior a la del verano (diferencias medias de presión arterial), 6,8 mmHg; intervalo de confianza [IC] del 95%, 4,3-10,2) en la PAS y 4,4 mmHg (IC del 95%, 2,4-6,7) en la PAD (p < 0,01). Ni la presión arterial determinada en consulta ni la nocturna experimentaron cambios estacionales significativos. La PAS ambulatoria de 24 h fue superior en la época invernal (p < 0,05), pero no la PAD (p = 0,06).
Fig. 1. Presiones ambulatorias en invierno y verano. PA: presión arterial; PAS: PA sistólica; PAD: PA diastólica.
Se compararon las frecuencias cardíacas ambulatorias registradas en cada estación, sin observarse diferencias significativas: invierno, 71 (10) lat/min, y verano, 69 (12) lat/min (p = 0,36). Las diferencias de presión arterial observadas entre ambas estaciones no se vieron influidas por la secuencia estacional con que se realizó el estudio. Se compararon las diferencias de presión arterial verano-invierno en el subgrupo de 23 pacientes en que se efectuó la primera evaluación en verano con los 20 restantes en que se practicó en invierno, sin observarse diferencias significativas entre los resultados obtenidos en cada subgrupo.
Factores asociados con las variaciones estacionales de la presión arterial
Se analizó la relación entre varios parámetros clínicos y la diferencia de presión arterial entre verano e invierno. No se encontró asociación con la edad, el sexo, el consumo tabáquico, la duración conocida de la hipertensión y los parámetros bioquímicos (datos no publicados). Sólo se observó una correlación significativa con el índice de masa corporal, especialmente con la PAS diurna (0,44; p < 0,01). Mediante un estudio multivariante se comprobó que esta relación se mantenía después de controlar por sexo, edad, consumo tabáquico y duración de la hipertensión arterial (tabla 1).
Discusión
El presente estudio pone de manifiesto que los pacientes de Madrid con hipertensión leve presentan unas presiones ambulatorias superiores en invierno que en verano. Que nosotros sepamos, se trata del primer estudio español que ha evaluado las variaciones estacionales de la presión arterial en pacientes hipertensos atendidos en Atención Primaria. La determinación de la PA mediante MAPA presenta varias ventajas sobre la determinación convencional en consulta (7). En primer lugar, permite recoger un elevado número de mediciones de la presión arterial, reflejando el comportamiento tensional del paciente durante sus actividades habituales y períodos de descanso. En segundo lugar, se ha observado una relación más estrecha entre las cifras de presión arterial ambulatoria y diversos marcadores de lesión orgánica secundaria a hipertensión que entre las cifras de presión arterial casual y dichos marcadores6. Esta relación se ha visto avalada por datos prospectivos indicativos de un mayor valor predictivo de morbimortalidad cardiovascular de la presión arterial ambulatoria en comparación con la clínica (8,9). Por tanto, la MAPA es el procedimiento actual más idóneo para evaluar los cambios estacionales de presión arterial y orientar las decisiones terapéuticas.
Es interesante destacar que los cambios estacionales de la Presión Arterial no afectan de modo similar a las 24h del día (5). En nuestro estudio, la presión arterial ambulatoria nocturna no experimentó variaciones estacionales significativas. Este hallazgo, concordante con estudios previos (4), probablemente se deba a que durante el período nocturno, coincidente con el sueño, la exposición del paciente a las condiciones atmosféricas sea muy inferior a la del período diurno.
Las variaciones estacionales de presión arterial no se acompañaron de cambios similares en la frecuencia cardíaca. La diferente respuesta fisiológica de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca a los cambios climáticos podría expresar una mayor influencia de los factores ambientales sobre la circulación periférica que sobre el corazón.
Investigaciones previas han demostrado la influencia de algunas variables clínicas sobre los cambios estacionales de las presiones clínica y ambulatoria (5,10). En nuestro estudio, al igual que en la mayoría de trabajos publicados, el sexo no parece influir en las modificaciones estacionales de la presión arterial ambulatoria. Estudios previos han descrito que la respuesta presora al frío se incrementa con la edad y con el consumo tabáquico (2,10). En el presente estudio no hemos podido confirmar la influencia de estos factores, probablemente por la escasa representación de pacientes seniles o fumadores en nuestra serie.
La variable clínica que con más frecuencia se ha relacionado con las diferencias estacionales de la presión arterial es el índice de masa corporal10. Nuestros resultados demuestran una relación inversa entre la variación estacional de la presión arterial ambulatoria diurna y el índice de masa corporal; esto es, los pacientes más delgados estarían expuestos a una mayor oscilación de la presión arterial ante diferencias climáticas.
Varios factores externos influyen de modo importante sobre los cambios estacionales de la presión arterial. Los más destacados son la temperatura y la humedad ambientales (8,9). Es bien conocida la relación inversa entre la temperatura y la presión arterial, y algo similar ocurre con el grado de humedad atmosférica y el nivel de luz ultravioleta. Estos factores externos desencadenarían varios efectos fisiológicos, como una alteración del tono vasomotor de la piel y, por tanto, de la resistencia vascular periférica, cambios en la viscosidad sanguínea y variaciones en la producción de catecolaminas y otras sustancias termorreguladoras. Muchos de ellos están implicados en los cambios hemodinámicos que parecen estar en el origen de los cambios estacionales de la presión arterial.
Otros factores posiblemente implicados pero poco estudiados son las modificaciones en los hábitos de los sujetos, los cambios en la dieta, el ejercicio físico o la actividad laboral, que podrían ejercer una influencia notable.
En resumen, la presión arterial ambulatoria diurna experimenta variaciones estacionales significativas, con un incremento durante la época invernal y un descenso durante la estación veraniega. Los pacientes con menor índice de masa corporal parecen más expuestos a dichas variaciones.
Los cambios estacionales de la presión arterial deben tenerse en cuenta en el diseño de estudios epidemiológicos y clínicos, así como en el control terapéutico de los hipertensos atendidos en las consultas de Atención Primaria.
Artículo publicado en la revista Atención Primaria
Vol. 117. Núm. 10. Octubre 2001
Agradecimientos
A Doña Rosario Madero Jarabo, de la Unidad de Investigación del Hospital La Paz, por su asesoría en el análisis estadístico, y a Doña Rosario Riesgo, de la Unidad de Investigación del Área 1, por su colaboración.
A Laboratorios AstraZeneca, por su apoyo técnico y económico (suministro de cuadernos de recogida de datos y esfigmomanómetros).
Apéndice
En este estudio han colaborado los siguientes médicos y enfermeras del Grupo de Trabajo MAPA-Madrid:
Hospital La Paz. Unidad de Investigación: Rosario Madero, Pilar Guallar; Servicio de Medicina Interna: Juan G. Puig, Teresa Sancho, Juan Carlos Martín; Servicio de Urgencias: M.ª Ángeles Martínez; Servicio de Nefrología: Alberto Torre. Ambulatorio de Fuencarral: Mariano Bárcena, José L. Antón, Miguel Álvaro, Juan B. Herrero, José Luis Martínez, José L. Manzanares, Carmen de Lamo, Sonsoles González, Ana B. Alonso, Julia Pérez, Isabel López. Centro de Salud (CS) Aguileñas: Gonzalo Esteban, Belén García-Lecuona, Sonia Parra. CS Berruguete: Esther Manuel, María J. Santarem, Carmen Padrino. CS Bustarviejo: Isabel Laguna, Isabel Sáenz, Yolanda Hidalgo, Alejandra Rabanal, Gerardo Antón, Juana Gopar, Monserrat Aza, Javier Almazán, Mercedes Martínez, Isabel Nájar. CS Virgen del Pilar: María M. Sánchez, Pilar Suñen, Ana Ibarra, Pedro Astorga, Mónica Rodríguez, Elisa Varona: CS Espronceda: Armando Nevado, Roberto Cabrera. CS Villa de Vallecas: Ana Miquel, Javier Bris, Oswaldo de Negri, Rafael García Delgado, Francisca Castrillo, Clara Balboa, Pilar Nieto, M.ª Mar Alba, Adriana Sarries, Victoria Alda, Pilar Martínez, Aurora Ruiz, Dolores Pérez Quirós, Gonzalo Largo: CS Chopera: Álvaro Aguirre, Paloma Seguido, Luisa Pascual, Jaime Gallo, Juan J. González, Sagrario Vidal, Francisco J. Palau, Luis Zorita-Viota, Mariano Ferrer, Concepción Miranda, Carmen Villar, Amparo de la Cuesta, Concepción Seco. CS Quinto Centenario: Esther Gómez, Esther Mostaza. CS Sánchez Morate: Luis M. Vázquez, Elisa M. Rodríguez, Mercedes Segovia, Francisco J. Rovirosa. CS Sector III: Enrique Polo, Jesús Neri.
Bibliografía
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5. Seasonal diferences in diurnal blood pressure of hypertensive patients living in a stable environmental temperature. J Hypertens 1995; 13: 1747-1752.
6. Relationship of 24-hour blood pressure mean and variability to severity of target organ damage in hypertension. J Hypertens 1987; 5: 93-98.
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9. Seasonal influences on blood pressure in high normal to mild hypertensive range. Hypertension 1989; 14: 22-27.
10. Body mass index is associated with differential seasonal change in ambulatory blood pressue levels. Am J Hypertens 1996; 9: 1179-1185.
