Hemos leído: “Lo siento, no debería llorar aquí…” sobre el documento “Atención a las personas con malestar emocional relacionado con condicionantes sociales en Atención Primaria de Salud”.

En mayo de 2016 se publicó este documento, elaborado por el Forum Català d'Atenció Primària (FoCAP). Es un documento lleno de ciencia y humanidad. De lectura rápida pero que nos invita a una reflexión pausada y crítica de nuestro trabajo cotidiano en nuestras consultas. Nos parece un documento perfecto para reflexionar en común en nuestros Equipos de Atención Primaria. Os presentamos unas pinceladas que esperamos os animen a descargaros el trabajo completo. Gracias a las compañeras de FoCAP por este regalo (y muchos otros que animan nuestra Atención Primaria).

La crisis económica que inició en 2008 junto con las políticas de austeridad han generado importantes niveles de desigualdad. En las consultas de Atención Primaria (AP), vemos cada día las repercusiones que tienen en la salud estas dificultades sociales, como generan malestar emocional, y como, a menudo, nuestra respuesta es medicalizadora (o psicologizadora), centrada en la enfermedad y el uso de fármacos para sus manifestaciones clínicas. La correcta orientación de este malestar es clave en AP, y en este documento se nos dan unas herramientas para llevarlo a cabo.

Como ya sabemos, según la OMS, los principales determinantes de la salud son de naturaleza económica y social, por lo que los clínicos debemos conocer y abordar estos determinantes. Esta idea clave es también aplicable al campo de la salud mental.

La crisis ha generado desigualdad y empeoramiento de las condiciones de vida de las personas. Esta situación provoca peor percepción de la salud, más riesgo de sufrir un problema de salud mental y aumento de los suicidios y de ingresos por intento de suicidio. Hay colectivos más vulnerables como son: los niños y niñas y adolescentes, la población inmigrante y las personas mayores. Y hay que tener en cuenta que la afectación a nivel de género, es diferente. La precariedad laboral y la pobreza son mayores, para las mujeres, así como aumenta el riesgo de violencia machista. Para los hombres, por la pérdida del rol de sustentador, puede generar sentimientos de culpa, vergüenza, rabia y tristeza.
En este contexto pueden darse diferentes presentaciones de malestar emocional como son: sensación de malestar físico, emociones de tristeza, culpa o miedo, pensamientos hipocondríacos o ideas de muerte, vivencias persecutorias, alteraciones de la conducta como abuso de sustancias, retraimiento social o agresividad hacia los más débiles…. Y estas vivencias pueden ser explicadas con los conceptos de duelo (por las pérdidas sufridas), maltrato (por parte de los causantes de estas pérdidas) y victimización. Pero no todas las personas afectadas por problemas sociales y económicos se convierten en enfermas, de hecho, hay mecanismos y elementos protectores para hacer frente a las adversidades.

El reto para la AP es cambiar la orientación hacia la salud mental, no hacia la enfermedad mental y adquirir una perspectiva dimensional, es decir, todos tenemos síntomas, pero depende de la dimensión de los mismos la consideramos patológica o no. El transformar el sufrimiento emocional en enfermedad mental genera medicalización y dificulta la búsqueda de la verdadera causa del problema. Por esto deberíamos tener en cuenta a la persona de manera holística, potenciando su autonomía, buscando factores protectores y dejando de buscar una etiqueta diagnóstica y un fármaco para su malestar.

Para todo ello este documento nos da unos elementos clave para el abordaje del sufrimiento emocional en AP:

1. Enfoque desde la interpretación:
   1.1. No hay enfermedades, sino personas. El concepto salud es una construcción social y subjetiva relacionada con los discursos sociales de cada contexto: Es necesario conocer y entender la peculiaridad de cada paciente para intervenir de manera adecuada. La salud y la enfermedad deben ser entendidas como un contínuum, no dicotómicas ni excluyentes. Cada persona tiene un criterio propio de enfermedad. Es más importante un diagnostico comprensivo y el abordaje psicosocial que la etiqueta nosológica.
   1.2. La persona y su malestar se producen en un contexto determinado: parta valorar este contexto hay que tener en cuenta los diferentes ejes de desigualdad: clase social, edad, género, etnia y territorio.
   1.3. Los vínculos familiares y sociales condicionan el sufrimiento y las actitudes saludables: en la consulta debemos realizar una atención individual pero con la mirada hacia una visión familiar (orientación sistémica) y hacia una visión comunitaria (promoviendo, utilizando y potenciando los recursos comunitarios).


2. Enfoque desde la intervención:
   2.1. Modelo salutogénico: la salud positiva es una forma de entender las acciones de salud enfocándolas hacia aquello que hace que la personas, las familias y las comunidades mejoren su salud y aumenten el control sobre ella. Significa desarrollar estrategias de entrevista que hagan aflorar los recursos propios de las personas y permitan identificar sus aspectos saludables.
   2.2. Concepción amplia del concepto de curar: curar no es sólo normalizar la alteración fisiológica y/o conductual, sino también aliviar, desbloquear, abrir nuevas perspectivas… El concepto además para los pacientes, en general está relacionado con la calidad de vida, el dolor, la pérdida de independencia o limitación de las capacidades, y pueden tener la percepción de buena salud a pesar de tener enfermedades y limitaciones. Sin embargo para los profesionales es más bien la presencia de una enfermedad y su evolución.
   2.3. Cuestionar el valor de las etiquetas diagnósticas: generalmente cuando una persona comparte su malestar emocional, no busca un diagnóstico, sino: que su malestar sea reconocido por alguien significativo, que los síntomas sean legitimados y ordenados en un marco de enfermedad y/o que su sufrimiento sea considerado único y difícil de comprender. Utilizar los códigos diagnósticos Z de la CIE10 nos puede ayudar a no medicalizar y visualizar el impacto de los condicionantes sociales en la salud de las personas.
   2.4. Potenciar la autonomía de las personas y las decisiones compartidas: el profesional aporta sus conocimientos y experiencia, y el paciente aporta sus valores, creencias y preferencias. El hecho de compartir las decisiones disminuye la victimización, mejora la autoestima y modifica la construcción medicalizadora del malestar.

Finalmente, nos presenta de forma resumida unas herramientas para el abordaje del malestar emocional en Atención Primaria:

1. Herramientas básicas: Son las que tienen que ver con la actitud con la que nos situamos delante de las personas que atendemos.
   1.1. Escucha activa y empática: escuchar los que se dice y lo que no. La percepción de ser escuchada depende más de la calidad que de la duración y tiene un efecto terapéutico. La escucha empática genera sentimientos en las profesionales que pueden ayudar o interferir, por lo que también hay que hacer una escucha hacia nuestras emociones.
   1.2. Vínculo asistencial: se basa en un conocimiento mutuo y longitudinal.
   1.3. Entrevista clínica: la más habitual en AP es semiestructurada y flexible, con una fase exploratoria y otra de resolución, en la que tenemos que hacer partícipe al paciente de la construcción de alternativas y plan terapéutico.
   1.4. Exploración física: es muy valorada por los pacientes y tiene un gran valor terapéutico. Nos permite reconocer, tranquilizar, serenar, legitimar el malestar, aceptar, reforzar el vínculo… También el contacto físico ocasional
   1.5. Contención terapéutica: es la capacidad de recibir, tolerar y acompañar las emociones sin rechazarlas ni juzgarlas ni pasar directamente a la acción.


2. Otras formas estructuradas de soporte psicológico:
   2.1. Entrevista motivacional: No decir lo que tiene que hacer o no, explorar y entender sus motivaciones, escuchar con empatía, potenciar los aspectos positivos de las personas que protegen su salud…
   2.2. Técnica BATHE.


3. Medicina narrativa: consiste en integrar al conocimiento científico medico una compresión más profunda de las vivencias personales a través de las historias que los pacientes nos explican, priorizando lo subjetivo, el relato biográfico y la alianza terapéutica.


4. Indicación de no-tratamiento: Es decir no de manera argumentada cuando una intervención con tratamiento (farmacológico o no) implica más riesgo que beneficio. Su autor, Alberto Ortiz Lobo, describe cinco fases: Escucha empática, Construcción de una versión inicial, Deconstrucción, Resignificación y Cierre.


5. Recomendación social: capacidad del sistema sanitario y social para promover el acceso a recursos de soporte de la comunidad con el fin de atender problemas diversos y promover la salud. El potencial beneficio radica en el efecto que tiene sobre la salud la sociabilidad y la actividad desarrollada en el ámbito comunitario. Para poder llevar a cabo este tipo de recomendación, se necesita la elaboración de un mapa de recursos sociales de la comunidad o mapa de activos.


6. Intervenciones grupales y grupos terapéuticos: Educación grupal o colectiva, Grupos psicoeducativos, Grupos de ayuda mutua (GAM), Asociaciones de salud, etc.
   En resumen, una pequeña joya de obligada lectura para todas las personas que trabajamos en AP.

(1) Castelló M, Fernández de Sanmamed MJ, García J, Mazo MV, Mendive JM, Rico M, Rovira A, Serrano E, Zapater F. Atención a las personas con malestar emocional relacionado con condicionantes sociales en Atención Primaria de Salud.

Barcelona: Fòrum Català d’Atenció Primària, 2016.

Autores: Mónica Lasheras Barrio y Luis Andrés Gimeno Feliu