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Bernardino Oliva-Fanlo: “Hemos calculado que alrededor del 22% de las visitas de un paciente por un nuevo motivo de consulta tenemos una corazonada de alarma que nos indica que ese paciente puede tener un problema grave”
Fecha de publicación: 10 de marzo de 2022
Miembro del Comité Organizador del congreso semFYC de Palma 2021 y del Grupo de Trabajo de Medicina Rural de la semFYC, Bernardino Oliva- Fanlo ha recibido recientemente una Beca Isabel Fernández por su investigación sobre las corazonadas en la Medicina de Familia: Prospective Observational Study on the Prevalence and Diagnostic Value of General Practitioners' Gut Feelings for Cancer and Serious Diseases. Hablamos con él sobre lo que ha significado la beca y sobre el asunto del que trata la investigación.
Primero háblanos de la beca. ¿Qué significa para ti haberla conseguido?
Varias cosas. Por un lado, la satisfacción de la que la sociedad a la que pertenezco desde hace tantos años considerara que la investigación que yo proponía y la idea que había tenido para investigar mereciera la pena ser apoyada. No es lo mismo que te apoye alguien desconocido que tu sociedad. Por otro lado, me vino muy bien el apoyo económico porque, aunque el proyecto no necesitara tecnologías caras, la investigación cuesta mucho dinero. Ese apoyo y la confianza de la sociedad significó mucho para mí.
¿Y a nivel profesional?
Me ha servido también para tener un aval importante a la hora de presentarme.
¿Qué planes has tenido para los 3000 € de dotación de la beca?
Los gastos han sido para pagar a los investigadores que recogieron datos para nosotros; para acudir a alguno de los congresos o reuniones en los que hemos participado; y para publicar, porque en determinadas prestigiosas revistas, aunque te acepten la investigación hay que pagar para que te lo publiquen y pueda ser leído por compañeros de todo el mundo. La parte más complicada de la investigación acaba siendo el pago del artículo que has terminado, que es cuando estás más desfondado. En cierto modo es un chantaje. Les gusta tu artículo, pero tienes que pagar para que te lo publiquen.
¿Te esperabas conseguir la beca?
Para nada. Para mí fue una sorpresa. Es verdad que el tema es llamativo. Es uno de esos asuntos que odias o amas, pero no deja indiferente. Sabíamos que el protocolo estaba bien hecho, pero dependía de que el asunto gustara o no.
¿Hasta qué punto la beca Isabel Fernández es importante para investigar?
Creo que una de las maneras de revitalizar y darle un valor añadido nuevo a nuestra especialidad es incidir e investigar en asuntos que son muy de Atención Primaria o en asuntos que se pueden estudiar con una perspectiva de Atención Primaria. Yo animaría a cualquier —sin importar la edad, porque yo empecé con 50 años esta tesis— que tenga ganas de moverse e investigar, de añadir algo más al trabajo rutinario, a investigar temas de AP desde la AP con nuestra perspectiva, porque es fundamental para nuestra especialidad. Y la semFYC, con estas becas constituye una importante ayuda, tanto moral como económica.
¿Has conseguido más ayudas económicas con este mismo trabajo?
Sí, conseguí unas pequeñas ayudas que ofrece la Gerencia de Atención Primaria de Palma de Mallorca; y una beca Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS), del Instituto de Salud Carlos III. Un tema muy interesante el del estudio. ¿Cómo surgió la
idea?
Por casualidad, como suele suceder con estas cosas. Yo llevaba un tiempo buscando un tema que me gustara para hacer una investigación e incluso el doctorado. Había estado tanteando y leyendo. Y un día hablando con Madalena, mi directora de tesis, surgió una conversación sobre una serie de artículos publicados en Países Bajos sobre la intuición en Medicina de Familia. Me animó, nos pusimos en contacto con el grupo europeo y empezamos con el trabajo.
Esa sensación visceral, ¿es algo que tú has sentido en tu consulta? ¿Tiene que ver con tu experiencia personal?
Una de las cosas que te quedan claro después de leer y estudiar sobre este tema es que esas corazonadas las sentimos todos. No solo los médicos, pero para cada decisión que se toma a diario, desde el desayuno a la hora de levantarnos o la ropa que nos ponemos cada día. Es cierto que al principio, algún colega nos decía: “No se puede pasar consulta con la intuición”. Y es cierto, pero tampoco se puede pasar sin ella. Es como si alguien quiere pasar consulta sin un riñón. No se puede. Otra cosa es que aprendas a usar la intuición para el bien.
Pero todas las decisiones que tomamos en cada momento del día las tomamos por un sistema intuitivo, que es rápido y fácil. Si tuviéramos que estar meditando cada una de las decisiones que tomamos, no haríamos nada. Y la mayor parte de las veces estas decisiones son acertadas. Pero luego también hay decisiones que se toman de forma más analítica, para las que hay que pararse, pensar, analizar.
¿Qué tipo de corazonadas son más habituales en consulta?
En la consulta hay momentos para ambas cosas. Nuestra manera de entenderlo es que en la consulta se empieza en modo intuitivo, más aún en Primaria, con los problemas de tiempo y masificación que tenemos, que debemos utilizar el tiempo de la manera más austera posible. Empezamos en modo intuitivo y, según se desarrolla la conversación, con las preguntas que vamos haciendo, puede que en algún momento surja la intuición o corazonada, que puede ser de alarma: cuando nos damos cuenta de que lo que nos cuenta el paciente no es tan normal y requiere algo más de atención, un diagnóstico diferencial, distintas pruebas y tratamientos.
Cuando no es necesario porque las decisiones son muy sencillas, porque está clarísimo que el paciente tiene un catarrillo o una infección de orina, solo será necesario orientarle sobre su cuidado. Y ahí también hay esa intuición: intuitivamente sabemos cuál es el diagnóstico y sabemos qué tenemos que preguntar al paciente para clasificar la infección en potencialmente grave o simple.
En cualquier caso, es una intuición basada en el conocimiento y la experiencia, ¿no?
Por supuesto. La intuición no es una cosa mágica, esotérica. Pero es algo que experimentamos todos. Es como cuando te encuentras con una amiga que hace tiempo que no ves y algo en su comportamiento te avisa de que le pasa algo: un tono de voz distinto, su apariencia es más o menos cuidada… Siempre hay pistas que nuestra cabeza nota. En la consulta a ese conocimiento médico que se supone que tenemos quienes pasamos consulta, le podemos sumar en conocimiento personal, que en muchos casos idealmente tenemos de los pacientes que estamos viendo porque les conocemos de otras veces, conocemos a sus familiares o el ambiente social en el que se mueven, eso nos da ayuda a que esa intuición sea más atinada.
Esta intuición, ¿es más evidente con enfermedades más graves?
No exactamente. Los médicos de AP dividimos esa intuición en una corazonada de alarma, cuando el médico siente/piensa que ese paciente puede tener una enfermedad grave; y una corazonada de seguridad cuando el médico piensa que de lo que le está contando ese paciente no va a surgir ningún desenlace grave. En la mayor parte de los casos, el médico va a tener corazonadas de seguridad.
Hemos calculado que alrededor del 75% de las veces que vemos a un paciente por un nuevo motivo de consulta tenemos una de estas corazonadas. Y en un 22-23% de los casos se tiene una corazonada de alarma, es decir, se piensa que ese paciente puede tener un problema grave. Lo que es curioso es que en el 97% de los casos hay algún tipo de corazonada.
Porque prácticamente siempre empezamos la consulta en modo intuitivo. Eso coincide con que siempre tengamos algún tipo de corazonada. También pensamos que si este estudio se hiciera en un medio más especializado donde la prevalencia de enfermedad grave es más alta, probablemente haya más corazonadas de alarma que nosotros. Pero las corazonadas en medio hospitalario está menos estudiado que en Medicina de Familia. Cuanto más generalistas son las especialidades (pediatría, medicina interna, psiquiatría) más se parecen a nosotros, más reconocen la existencia de este tipo de pensamiento; y la aceptan. Como más súper especializado está un médico, más fácilmente entra con la corazonada de alarma.
Cambiamos radicalmente de tema. Ahora que se acerca el congreso de Sevilla, ¿qué temas te gustaría que se trataran allí, tú que además has estado tan implicado en el de Palma?
Si alguna crítica hemos recibido respecto al Congreso de Palma, tiene que ver con que hemos sido demasiado psicosociales. Y probablemente no les falte razón, aunque había intención por nuestra parte de que fuera así. A mí me gustaría que este tipo de temas siguieran siendo muy importantes en los congresos de semFYC. Eso no quiere decir que esté en contra de temas bio. Pero creo que nuestra especialidad siempre tiene que estar matizada por estos temas, detalles o filtros que son tan importantes en nuestra especialidad.
¿Y qué temas nuevos querrías que se trataran?
No te sabría decir. Pero yo lo que quiero es ir a Sevilla a disfrutar como un enano. Todo lo que no pude disfrutar en Palma (risas). Y estoy seguro de que va a ser súper interesante.
¿Qué te parece la propuesta de la semFYC del cambio de estrategia frente al COVID, del inicio de debate sobre el asunto?
Cuando empezó la pandemia, muchos pensamos que el parón que hubo sería una oportunidad para crear debate previo a la vuelta de nuevo de la AP; que se hubieran puesto en marcha determinados cambios, problemas que se veían venir de antes. Y echo de menos que se haya iniciado ese debate sobre cómo reiniciar la AP.
Respecto a cómo enfrentar próximas fases, todos tenemos muchas ganas de tratar la COVID como una gripe o un catarro normal, pero creo que a veces no hay que confundir ganas con realidad. Correr demasiado para gripalizar la COVID no sé si sería buena idea. Del mismo modo no creo que sea buena idea comportarnos como lo hacíamos en abril de 2020. Hay que ir adaptándose y las adaptaciones van detrás de los hechos. ¿Qué vendrá después? No lo sé. ¿Cómo actuar? Creo que hay gente que sabe mucho más que yo de organización de la Primaria y de la gestión que yo, que no dejo de ser un MF raso.
Muchas gracias
Primero háblanos de la beca. ¿Qué significa para ti haberla conseguido?
Varias cosas. Por un lado, la satisfacción de la que la sociedad a la que pertenezco desde hace tantos años considerara que la investigación que yo proponía y la idea que había tenido para investigar mereciera la pena ser apoyada. No es lo mismo que te apoye alguien desconocido que tu sociedad. Por otro lado, me vino muy bien el apoyo económico porque, aunque el proyecto no necesitara tecnologías caras, la investigación cuesta mucho dinero. Ese apoyo y la confianza de la sociedad significó mucho para mí.
¿Y a nivel profesional?
Me ha servido también para tener un aval importante a la hora de presentarme.
¿Qué planes has tenido para los 3000 € de dotación de la beca?
Los gastos han sido para pagar a los investigadores que recogieron datos para nosotros; para acudir a alguno de los congresos o reuniones en los que hemos participado; y para publicar, porque en determinadas prestigiosas revistas, aunque te acepten la investigación hay que pagar para que te lo publiquen y pueda ser leído por compañeros de todo el mundo. La parte más complicada de la investigación acaba siendo el pago del artículo que has terminado, que es cuando estás más desfondado. En cierto modo es un chantaje. Les gusta tu artículo, pero tienes que pagar para que te lo publiquen.
¿Te esperabas conseguir la beca?
Para nada. Para mí fue una sorpresa. Es verdad que el tema es llamativo. Es uno de esos asuntos que odias o amas, pero no deja indiferente. Sabíamos que el protocolo estaba bien hecho, pero dependía de que el asunto gustara o no.
¿Hasta qué punto la beca Isabel Fernández es importante para investigar?
Creo que una de las maneras de revitalizar y darle un valor añadido nuevo a nuestra especialidad es incidir e investigar en asuntos que son muy de Atención Primaria o en asuntos que se pueden estudiar con una perspectiva de Atención Primaria. Yo animaría a cualquier —sin importar la edad, porque yo empecé con 50 años esta tesis— que tenga ganas de moverse e investigar, de añadir algo más al trabajo rutinario, a investigar temas de AP desde la AP con nuestra perspectiva, porque es fundamental para nuestra especialidad. Y la semFYC, con estas becas constituye una importante ayuda, tanto moral como económica.
¿Has conseguido más ayudas económicas con este mismo trabajo?
Sí, conseguí unas pequeñas ayudas que ofrece la Gerencia de Atención Primaria de Palma de Mallorca; y una beca Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS), del Instituto de Salud Carlos III. Un tema muy interesante el del estudio. ¿Cómo surgió la
idea?
Por casualidad, como suele suceder con estas cosas. Yo llevaba un tiempo buscando un tema que me gustara para hacer una investigación e incluso el doctorado. Había estado tanteando y leyendo. Y un día hablando con Madalena, mi directora de tesis, surgió una conversación sobre una serie de artículos publicados en Países Bajos sobre la intuición en Medicina de Familia. Me animó, nos pusimos en contacto con el grupo europeo y empezamos con el trabajo.
Esa sensación visceral, ¿es algo que tú has sentido en tu consulta? ¿Tiene que ver con tu experiencia personal?
Una de las cosas que te quedan claro después de leer y estudiar sobre este tema es que esas corazonadas las sentimos todos. No solo los médicos, pero para cada decisión que se toma a diario, desde el desayuno a la hora de levantarnos o la ropa que nos ponemos cada día. Es cierto que al principio, algún colega nos decía: “No se puede pasar consulta con la intuición”. Y es cierto, pero tampoco se puede pasar sin ella. Es como si alguien quiere pasar consulta sin un riñón. No se puede. Otra cosa es que aprendas a usar la intuición para el bien.
Pero todas las decisiones que tomamos en cada momento del día las tomamos por un sistema intuitivo, que es rápido y fácil. Si tuviéramos que estar meditando cada una de las decisiones que tomamos, no haríamos nada. Y la mayor parte de las veces estas decisiones son acertadas. Pero luego también hay decisiones que se toman de forma más analítica, para las que hay que pararse, pensar, analizar.
¿Qué tipo de corazonadas son más habituales en consulta?
En la consulta hay momentos para ambas cosas. Nuestra manera de entenderlo es que en la consulta se empieza en modo intuitivo, más aún en Primaria, con los problemas de tiempo y masificación que tenemos, que debemos utilizar el tiempo de la manera más austera posible. Empezamos en modo intuitivo y, según se desarrolla la conversación, con las preguntas que vamos haciendo, puede que en algún momento surja la intuición o corazonada, que puede ser de alarma: cuando nos damos cuenta de que lo que nos cuenta el paciente no es tan normal y requiere algo más de atención, un diagnóstico diferencial, distintas pruebas y tratamientos.
Cuando no es necesario porque las decisiones son muy sencillas, porque está clarísimo que el paciente tiene un catarrillo o una infección de orina, solo será necesario orientarle sobre su cuidado. Y ahí también hay esa intuición: intuitivamente sabemos cuál es el diagnóstico y sabemos qué tenemos que preguntar al paciente para clasificar la infección en potencialmente grave o simple.
En cualquier caso, es una intuición basada en el conocimiento y la experiencia, ¿no?
Por supuesto. La intuición no es una cosa mágica, esotérica. Pero es algo que experimentamos todos. Es como cuando te encuentras con una amiga que hace tiempo que no ves y algo en su comportamiento te avisa de que le pasa algo: un tono de voz distinto, su apariencia es más o menos cuidada… Siempre hay pistas que nuestra cabeza nota. En la consulta a ese conocimiento médico que se supone que tenemos quienes pasamos consulta, le podemos sumar en conocimiento personal, que en muchos casos idealmente tenemos de los pacientes que estamos viendo porque les conocemos de otras veces, conocemos a sus familiares o el ambiente social en el que se mueven, eso nos da ayuda a que esa intuición sea más atinada.
Esta intuición, ¿es más evidente con enfermedades más graves?
No exactamente. Los médicos de AP dividimos esa intuición en una corazonada de alarma, cuando el médico siente/piensa que ese paciente puede tener una enfermedad grave; y una corazonada de seguridad cuando el médico piensa que de lo que le está contando ese paciente no va a surgir ningún desenlace grave. En la mayor parte de los casos, el médico va a tener corazonadas de seguridad.
Hemos calculado que alrededor del 75% de las veces que vemos a un paciente por un nuevo motivo de consulta tenemos una de estas corazonadas. Y en un 22-23% de los casos se tiene una corazonada de alarma, es decir, se piensa que ese paciente puede tener un problema grave. Lo que es curioso es que en el 97% de los casos hay algún tipo de corazonada.
Porque prácticamente siempre empezamos la consulta en modo intuitivo. Eso coincide con que siempre tengamos algún tipo de corazonada. También pensamos que si este estudio se hiciera en un medio más especializado donde la prevalencia de enfermedad grave es más alta, probablemente haya más corazonadas de alarma que nosotros. Pero las corazonadas en medio hospitalario está menos estudiado que en Medicina de Familia. Cuanto más generalistas son las especialidades (pediatría, medicina interna, psiquiatría) más se parecen a nosotros, más reconocen la existencia de este tipo de pensamiento; y la aceptan. Como más súper especializado está un médico, más fácilmente entra con la corazonada de alarma.
Cambiamos radicalmente de tema. Ahora que se acerca el congreso de Sevilla, ¿qué temas te gustaría que se trataran allí, tú que además has estado tan implicado en el de Palma?
Si alguna crítica hemos recibido respecto al Congreso de Palma, tiene que ver con que hemos sido demasiado psicosociales. Y probablemente no les falte razón, aunque había intención por nuestra parte de que fuera así. A mí me gustaría que este tipo de temas siguieran siendo muy importantes en los congresos de semFYC. Eso no quiere decir que esté en contra de temas bio. Pero creo que nuestra especialidad siempre tiene que estar matizada por estos temas, detalles o filtros que son tan importantes en nuestra especialidad.
¿Y qué temas nuevos querrías que se trataran?
No te sabría decir. Pero yo lo que quiero es ir a Sevilla a disfrutar como un enano. Todo lo que no pude disfrutar en Palma (risas). Y estoy seguro de que va a ser súper interesante.
¿Qué te parece la propuesta de la semFYC del cambio de estrategia frente al COVID, del inicio de debate sobre el asunto?
Cuando empezó la pandemia, muchos pensamos que el parón que hubo sería una oportunidad para crear debate previo a la vuelta de nuevo de la AP; que se hubieran puesto en marcha determinados cambios, problemas que se veían venir de antes. Y echo de menos que se haya iniciado ese debate sobre cómo reiniciar la AP.
Respecto a cómo enfrentar próximas fases, todos tenemos muchas ganas de tratar la COVID como una gripe o un catarro normal, pero creo que a veces no hay que confundir ganas con realidad. Correr demasiado para gripalizar la COVID no sé si sería buena idea. Del mismo modo no creo que sea buena idea comportarnos como lo hacíamos en abril de 2020. Hay que ir adaptándose y las adaptaciones van detrás de los hechos. ¿Qué vendrá después? No lo sé. ¿Cómo actuar? Creo que hay gente que sabe mucho más que yo de organización de la Primaria y de la gestión que yo, que no dejo de ser un MF raso.
Muchas gracias
