Carta en Atención Primaria: Recomendaciones «No hacer» en el manejo del síndrome de fibromialgia: un avance hacia una atención centrada en el paciente

Desde el Grupo de Fármacos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, buscando concienciar a los profesionales sanitarios sobre las recomendaciones basadas en evidencia para evitar intervenciones médicas innecesarias o contraproducentes en el manejo de esta enfermedad han impulsado una publicación en Atención Primaria. 

La revista Atención Primaria ha publicado un artículo titulado "Recomendaciones ‘No hacer’ en el síndrome de fibromialgia", que subraya la importancia de aplicar el concepto de prevención cuaternaria en la práctica clínica. Estas recomendaciones buscan reducir la medicalización y psiquiatrización excesiva, que a menudo afectan a pacientes con SFM, especialmente debido a sesgos de género. 

La fibromialgia: una enfermedad de alta prevalencia y escaso reconocimiento 

La fibromialgia afecta principalmente a mujeres (en una proporción de 21:1), y se caracteriza por dolor crónico sin lesión tisular, fatiga, alteraciones del sueño y comorbilidades que abarcan múltiples órganos. A pesar de su reconocimiento por la OMS desde 1992, sigue siendo una condición a menudo subestimada en la práctica clínica. Las pacientes, en muchos casos, experimentan un "peregrinaje" de especialistas que agrava su sufrimiento. 

El artículo destaca cómo la incomprensión del SFM, tanto a nivel médico como social, intensifica el dolor, la fatiga y el aislamiento social, lo que puede culminar en emociones negativas severas, ideas autolíticas y, en algunos casos, suicidios. Este escenario refleja la urgencia de un abordaje adecuado y humanizado en la atención de estas pacientes. 

Las recomendaciones ‘No hacer’: Un enfoque para evitar el intervencionismo innecesario 

El equipo de investigación, liderado por Javier Ramírez-Gil y sus coautores, expone una serie de recomendaciones que buscan transformar la práctica clínica hacia una atención más respetuosa y efectiva para las pacientes con fibromialgia. Estas recomendaciones incluyen evitar ciertas actitudes y prácticas que perpetúan el sufrimiento de las pacientes, entre ellas: 

• Mejorar la formación de los profesionales sanitarios sobre el SFM para transformar creencias. La no creencia en la existencia del SFM retrasa el diagnóstico, dificulta el tratamiento y empeora el pronóstico 
• Crear protocolos diagnósticos y terapéuticos del SFM en la práctica clínica, y programas de formación en SFM para clínicos 

• Conocer la existencia del sesgo de género en el diagnóstico y el abordaje clínico de la mujer con SFM que conlleva una mayor medicalización y psiquiatrización de las pacientes 
• Reconocer los estereotipos de género, el peso del género en la vivencia de la enfermedad y la repercusión que tiene a nivel personal, laboral, familiar y social 

• Adjudicar el tiempo necesario y un encuentro clínico sin interrupciones, centrado en la persona, para conseguir un diagnóstico correcto y un planteamiento terapéutico acertado y adaptado a la persona 
• Realizar una atención basada en la medicina narrativa que permita una respuesta individualizada y contextualizada 

• Establecer el etiquetado del SFM en los pacientes que reúnan los criterios diagnósticos con el fin de reducir el peregrinaje por el sistema sanitario en búsqueda de soluciones (interconsultas), fármacos no indicados y pruebas diagnósticas innecesarias. 
• Reconocer la enfermedad para aliviar el sentido de injusticia, incomprensión de las pacientes y mejora del pronóstico 

• Admitir y valorar la repercusión funcional, la discapacidad y el impacto en la calidad de vida producidos por el SFM como parte esencial del diagnóstico y del abordaje terapéuticos 
• Hacer informes de las alteraciones y discapacidades físicas, funcionales y cognitivas de las pacientes 

• Reconocer el SFM como una enfermedad física, relacionada con hipersensibilidad del sistema nervioso central, plurisintomática, que tiene una repercusión a nivel cognitivo y emocional (el 30-50% padecen depresión o ansiedad en el momento del diagnóstico) 
• Explorar y abordar las alteraciones emocionales que tienen las pacientes con SFM, fundamentalmente alexitimia, ira y miedos 

• Excluir la exploración de los puntos dolorosos para establecer el diagnóstico. No aportan valor clínico y aumentan los falsos positivos 
• Incluir los criterios diagnósticos actualizados: criterios diagnósticos de 2016 del SFM del American College of Rheumatology 

• Realizar un diagnóstico diferencial de síntomas que podrían ser manifestaciones de enfermedades tratables que se asocian al SFM o cuyo síntoma principal es el dolor musculoesquelético y pueden simular el SFM (LES, AR, artrosis, etc.) aunque no lo excluyen 
• Incluir en el diagnóstico diferencial los fármacos como causa de dolor, alteración del sueño y fatiga 

• Evitar el encarnizamiento diagnóstico. La evaluación diagnóstica debe basarse en una anamnesis exhaustiva que incluya una exploración física cuidadosa 
• Las pruebas complementarias deben ser sencillas y mínimas, debe evitarse el fishing expedition: deben estar dirigidas fundamentalmente a descartar otras enfermedades que justifiquen la clínica del SFM 

• Legitimar, reconocer y acompañar cuando no hay un diagnóstico preciso o cuando no hay pruebas objetivas o cuantificables 
• Evitar una visión reduccionista biomédica en la que solo hay dolor cuando hay lesión tisular objetivable. Evitar juzgar la subjetividad que relatan los pacientes 

• Analizar con la paciente preocupaciones y expectativas en relación con la enfermedad 
• Incluir un tratamiento multimodal y multiprofesional con una perspectiva biopsicosocial 

• Recomendar intervenciones multidisciplinares basadas en educación al paciente, ejercicio físico individualizado y progresivo, terapia de aceptación y compromiso y cognitivo-conductual, que han demostrado beneficio en la mejoría del dolor y de la calidad de vida 
• Atender a las alteraciones del sueño como un síntoma cardinal de la enfermedad 
• Reconducir los constructos psicológicos negativos del SFM: catastrofismo (rumiación, magnificación e indefensión), mente dispersa e ira interna 

• Desprescribir fármacos que no han demostrado eficacia y a largo plazo resultan perjudiciales, como los opiáceos, las benzodiazepinas y los antiinflamatorios no esteroideos 
• Retirar productos alimentarios y suplementos vitamínicos que no aportan valor terapéutico y que pueden producir efectos secundarios 

• Incluir la anamnesis farmacológica ante la aparición de un nuevo síntoma para descartar que sea el efecto adverso de un medicamento 
• Evitar la polimedicación por el elevado riesgo de interacciones, efectos adversos y prescripción en cascada 

• Establecer la alianza terapéutica como primer paso del tratamiento 
• Formar a los pacientes en neurociencia del dolor y realizar intervenciones educativas que favorezcan la adherencia y el compromiso, empoderen al paciente y le hagan partícipe del proceso  

Un compromiso necesario con la atención basada en evidencia 

La implementación de estas recomendaciones requiere un cambio de paradigma en la forma en que los profesionales abordan el SFM. El artículo destaca la necesidad de alianzas terapéuticas, la desprescripción de medicamentos ineficaces y la formación continua de los clínicos. 

El artículo completo está disponible en la revista Atención Primaria, y desde semFYC animamos a todos los profesionales sanitarios a revisar estas recomendaciones para mejorar la calidad de vida de las pacientes con fibromialgia, evitando intervenciones que no aportan beneficios y centrando la atención en las necesidades reales de las personas afectadas.