Isabel Socias: “El 40% de los pacientes que en Atención Primaria mantienen un consumo crónico de benzodiacepinas lo hacen por dependencia”

En este contexto, los médicos y las médicas de Atención Primaria tienen un desafío importante: ayudar a los y las pacientes a reducir o eliminar el consumo de BZD, a la vez que equilibran la necesidad de alivio inmediato del sufrimiento de los pacientes con el riesgo a largo plazo del uso excesivo de estos medicamentos. En esta entrevista, hablamos con Isabel Socias, autora de una tesis doctoral que aborda la eficacia y evaluación de una intervención multifactorial para reducir el consumo de BZD en Atención Primaria, reconocida con una beca Isabel Fernández en 2018.

Isabel, en primer lugar, ¡felicidades por haber defendido tu tesis doctoral! ¿Cómo te sientes al haber culminado este proyecto tan importante?

Muchas gracias por tu felicitación.

Defender la tesis después de varios años de trabajo intenso supone una gran satisfacción, era un objetivo que parecía que no tenía que cumplirse y ya está hecho. Conciliar la tesis doctoral con la actividad asistencial supuso trabajar duro los fines de semana y ahora me siento aliviada, agradezco disponer de nuevo de este tiempo libre para dedicarlo a otras actividades que tenía pendientes.

¿Qué te llevó a elegir el tema de la reducción del consumo de benzodiacepinas (BZD) en Atención Primaria para tu tesis doctoral? ¿Hay alguna experiencia personal o profesional detrás de esta elección?

Era el tema sobre el que estábamos investigando un grupo de amigas que forjamos nuestra amistad durante el periodo de formación postgrado en Medicina Familiar y Comunitaria.

El elevado consumo de BZD en España y especialmente en nuestra comunidad autónoma, Balears, nos animó en el año 2002 a diseñar una intervención para abordar la deshabituación a pacientes con consumo prolongado de BZD en Atención Primaria. La intervención estaba centrada en el paciente, al que se le ofrecía información sobre los beneficios de las BZD a corto plazo y de los efectos adversos relacionados con su consumo prolongado (dependencia, tolerancia, aumento de riesgo de caídas con fractura de cadera, accidentes de tráfico, deterioro cognitivo y aumento de mortalidad). Si el paciente aceptaba iniciar la deprescripción, se le indicaba una pauta de reducción gradual del 10-25 % de la dosis total diaria consumida por el paciente cada 2 semanas con visitas de seguimiento hasta la retirada de la BZD.

El 40% de los pacientes que en Atención Primaria mantienen un consumo crónico de BZD lo hacen por la dependencia que han creado, algunos han intentado suspenderla de forma brusca por su cuenta, presentando síndrome de abstinencia que les refuerza mantener el consumo y lo cronifican.

Siguiendo las recomendaciones del Medical Research Council (Campbell, 2000) para el desarrollo y evaluación de intervenciones complejas realizamos el estudio piloto de eficacia de la intervención en tres centros de salud de Mallorca. A los pacientes interesados en participar se programaba una visita estructurada donde se les ofrecía la información sobre las BZD y si el paciente aceptaba participar en el estudio se indicaba la retirada gradual de dosis con visitas de seguimiento cada 2 semanas, para monitorizar la tolerancia a la reducción de dosis, hasta la retirada. La intervención demostró ser cinco veces más eficaz que la práctica clínica habitual consiguiendo deshabituar a un 45 % de pacientes comparado con el 9% en el grupo control (Vicens, 2006). Posteriormente, diseñamos un estudio de eficacia multicéntrico realizado en centros de salud de Illes Balears, Catalunya y Comunitat Valenciana. En este caso comparamos dos intervenciones con el grupo control, una era la del estudio piloto y la segunda intervención, diseñada para optimizar la falta de tiempo en las consultas, fue sin visitas de seguimiento y entregando las instrucciones de la pauta de retirada por escrito al paciente. Ambas intervenciones fueron 3 veces más eficaces, consiguiendo reducir en un 45% el número de consumidores crónicos en ambos grupos intervención comparado con el 15% en el grupo control (Vicens, 2014).

Disponiendo de una intervención que había demostrado eficacia y avanzando en las fases de Medical Research Council diseñamos el estudio de efectividad de la intervención en las consultas de Atención Primaria.

Es una realidad que, una vez realizado el estudio para demostrar la eficacia de una intervención, no es una prioridad del equipo investigador realizar un estudio de implementación para acelerar la traslación del conocimiento científico en la práctica clínica. Es por ello por lo que algunos investigadores recomiendan que todos los estudios de efectividad deberían ser estudios híbridos de efectividad- implementación y fue así que decidimos realizar el estudio híbrido tipo 1 de efectividad-implementación objeto de mi tesis doctoral.

Fuiste premiada con una beca Isabel Fernández en 2018 para realizar esta tesis. ¿Qué ha significado este reconocimiento en tu trayectoria profesional y académica?

Lo primero, quiero expresar que me produce una gran satisfacción que nuestra sociedad científica apueste por potenciar la realización de tesis doctorales en Atención Primaria. Ser premiada con la beca Isabel Fernández supuso un reconocimiento tanto personal como al proyecto de mi tesis, que me motivó a afrontar el desafío de compaginar la intensa carga asistencial diaria, propia de los médicos y las médicas de familia, con la realización de la tesis que decidí realizar a tiempo parcial.

¿Por qué consideraste necesario plantear una intervención multifactorial para abordar este problema?

Según la evidencia disponible, las intervenciones formativas dirigidas a los pacientes y a los profesionales son las que han resultado más efectivas para reducir el consumo de BZD. El componente formativo principal de la intervención fue un taller sobre uso adecuado de las benzodiacepinas, interactivo y con casos prácticos, que reforzamos con un segundo componente que fue la página web de apoyo formativo donde los médicos podían acceder al contenido del taller, video informativo sobre las BZD, consejos para mejorar el sueño, revisar casos prácticos resueltos...). Existe también evidencia de que el udit and feedback es una estrategia que puede suponer una mejora en la práctica clinica de los profesionales. Por otra parte, también está documentado que mantener al profesional informado sobre los resultados del objetivo de la intervención y su evolución en el tiempo es un facilitador de la implementación. Fue por estas razones que decidimos incorporar la monitorización mensual individual a cada médico de la evolución de su prescripción de BZD, comparada con la de los médicos de su centro de salud y del total de la comunidad autónoma, como tercer componente de la intervención multifactorial.

¿Qué muestran los resultados obtenidos? ¿Qué factores crees que contribuyeron más a estos resultados obtenidos?

En cuanto al objetivo principal los resultados demuestran una reducción estadísticamente significativa de -3,24 DHD de BZD en el grupo intervención comparado con el grupo control a los 12 meses de la intervención.

En relación con los objetivos secundarios también se ha demostrado una reducción con significación estadística del 3,6 % del número de pacientes con consumo prolongado de BZD en la población general y del 3,5% en la población mayor de 65 años.

La percepción de baja complejidad de la intervención, la adopción de la intervención y el compromiso de los médicos muy implementadores con la intervención fueron los determinantes que discriminaron con fuerza entre los MMI y los MPI.

Otros siete constructos discriminaron de forma más débil entre ambas categorías de médicos siendo destacable el apoyo institucional percibido por los médicos muy implementadores si la intervención estaba priorizada por el servicio de salud. Los resultados de efectividad fueron de mayor magnitud en las dos comunidades autónomas que disponían de un indicador de prescripción de BZD y/o plan de uso adecuado de BZD.

Evaluamos como facilitadores la interpretación que hicieron de los determinantes los médicos muy implementadores que nos permitió establecer un perfil del MMI: los MMI se sintieron más implicados con la intervención lo que puede relacionarse con la percepción que tenían de baja complejidad de la intervención. Reconocían que se les había ofrecido una herramienta útil para ayudar a sus pacientes a suspender el consumo de BZD, percibían autoeficacia tanto para hacer la primera prescripción como para abordar la retirada de BZD. Priorizaron la intervención, la compatibilizaron con los flujos de trabajo de manera que en épocas de elevada carga asistencial la implementaron menos y viceversa, la adoptaron y manifestaban intención de mantenerla en el tiempo, como una actividad más del médico de familia.

La percepción de complejidad de una Intervención siempre supone una barrera para implementarla. La elevada percepción de complejidad de los médicos poco implementadores fue atribuible a la selección de pacientes que no estaban preparados para la retirada de la BZD. Si el paciente no cumple los requisitos para poder iniciar la retirada solicitan de nuevo cita reclamando reiniciar el tratamiento, expresan su malestar psicológico, reclaman atención y otras alternativas al tratamiento farmacológico lo que en general supone un retraso considerable en el ritmo de la consulta y que el profesional deje de abordar la deprescripción de BZD. Es por ello por lo que reducir la percepción de complejidad de la intervención, haciendo énfasis en la selección adecuada del paciente en el taller formativo, podría ser un elemento clave para mejorar la implementación de la intervención.

¿Qué impacto tuvo la intervención en los pacientes mayores de 65 años, un grupo especialmente vulnerable?

Se ha conseguido reducir en un 3.5 % el número de paciente con consumo prolongado de BZD en mayores de 65 años. Aunque los resultados obtenidos no son de gran magnitud, en una población con consumo elevado de BZD el impacto de la intervención puede ser relevante al evitar los efectos adversos relacionados con su consumo prolongado especialmente en las personas mayores de 65 años que son las más vulnerables.

Comparando los resultados de eficacia obtenidos (Vicens,2014) con los que se han objetivado en este estudio de efectividad, se corrobora que los resultados de los estudios de efectividad suelen ser de menor magnitud porque se llevan a cabo en entornos reales de consulta, menos controlados que en los estudios de eficacia donde además, se analizan todos los pacientes que han recibido la intervención.

Además, en este ensayo de efectividad, se analizó la prescripción de todos los médicos, de cada centro de salud participante, independientemente de que hubieran recibido o no la formación y también se analizaron todos los pacientes con consumo prolongado de BZD, aunque no todos recibieron la intervención, lo que puede contribuir de manera considerable en la menor magnitud de los resultados del estudio.

Desde tu perspectiva, ¿cómo podrían implementarse estas estrategias a mayor escala en el sistema sanitario?

La implementación es el proceso que se inicia cuando una organización decide incorporar una intervención en la práctica clínica, pretende generar los cambios necesarios para conseguir que se adopte y finaliza cuando se consigue mantenerla en la práctica clínica. La implementación supone provocar cambios a múltiples niveles y tal vez el más difícil es generar el cambio de comportamiento de los profesionales implicados en ejecutar la intervención, sobre todo si este cambio supone modificaciones importantes en el ritmo habitual de la consulta. Es por ello por lo que la implementación necesita conseguir el compromiso de los profesionales y tener un liderazgo efectivo y continuado durante todo el proceso. Si la organización no se compromete a realizar este liderazgo las posibilidades de conseguir la traslación del conocimiento a la práctica clínica se reduce y/o se retrasa considerablemente.

¿Qué recomendaciones prácticas darías a los médicos de Atención Primaria que quieran reducir el consumo de benzodiacepinas en sus consultas?

La recomendación sería que antes de renovar la prescripción de BZD a un paciente es imprescindible valorar si el paciente presenta estabilidad emocional, informarle de los efectos adversos relacionados con el consumo prolongado de BZD y proponerle la deprescripción de BZD con una retirada gradual de dosis. Es importante explicar que el descenso de la dosis le provocará un aumento leve y transitorio de la ansiedad que se resolverá en 3-4 días. En caso de que estos síntomas se prolonguen en el tiempo se debe proponer un descenso más lento de la retirada cada 3 semanas.

Mirando hacia el futuro, ¿qué nuevos retos o proyectos tienes en mente tras este logro?

Ahora mismo me permitiré un tiempo de descanso y en breve tenemos programada una reunión con el Grup d'investigació d'activitats preventives i promoció (GRAPP-caIB) del Institut d’Investigació Sanitària de les Illes Balears (IDISBA) donde seguro que se harán propuestas para participar en nuevos proyectos.

Si tú también quieres impulsar tus proyectos de investigación, no dudes en presentarte a la convocatoria de becas Isabel Fernández.