Susana Camacho: "Determinar el nivel de fragilidad debe ser una constante en el día a día de la consulta"

Nos cuenta en detalle cómo surgió su investigación, qué hallazgos importantes obtuvo y cómo estos pueden mejorar la atención a los pacientes frágiles.

Cuéntanos en qué organización desarrollas tu labor como médica de familia y comunitaria y cuándo presentaste tu tesis.

Trabajo en el Punto de Atención Continuada de Burjassot desde 2020. Hice el MIR de MFyC en el CS de Moncada (Valencia), después he trabajado en Atención Primaria en varios Centros de Salud de Valencia y alrededores. Trabajar en Atención Continuada me ha permitido dedicarle más tiempo al desarrollo de la tesis doctoral. Finalmente, el 29 de mayo de este año leí la tesis en la Universidad Politécnica de Valencia, y ya en breve me reincorporaré a la Atención Primaria.

¿Podrías explicarnos, resumidamente, en qué consiste tu tesis?
La tesis consta de dos partes diferenciadas. En primer lugar, se realiza un estudio des-criptivo exhaustivo de la fragilidad en población general de 70 años o más, medida me-diante el Índice Frágil-VIG y mediante el SPPB, y hemos validado el Índice Frágil-VIG respecto al SPPB. Por otro lado, hemos desarrollado cuatro modelos predictivos: dos de fragilidad (uno medido mediante el Índice Frágil-VIG y otro medido mediante el SPPB), un modelo predictivo de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (medido mediante el Índice de Barthel), y un modelo predictivo de mortalidad. Las variables estudiadas en los modelos son sociodemográficas y clínicas.

¿Qué motivaciones te llevaron a investigar sobre la fragilidad en Atención Prima-ria y cómo consideras que este tema puede impactar en la práctica clínica diaria?

La principal motivación de estudiar la fragilidad fue ver en el día a día de la consulta la gran heterogeneidad del estado de salud que hay entre las personas mayores y su dife-rente evolución ante las patologías. El momento que nos dio la idea de comenzar el estudio fue asistir a la reunión de la Advantage Joint Action en junio de 2018, en Valen-cia. El punto de partida es que no hay un concepto unívoco de la fragilidad. Las guías recomiendan un cribado, para lo cual hay múltiples pruebas, y si es positivo, realizar una VGI, la cual no se suele hacer en AP. En ese momento hacía poco tiempo que se había publicado el Índice Frágil-VIG, una VGI “resumida” que cuantifica la fragilidad.
Inicialmente, la idea era hacer una caracterización de la fragilidad en población general desde distintos puntos de vista. Como el Índice Frágil-VIG era reciente y no utilizado en AP, se decidió utilizar como prueba de ejecución el SPPB por estar muy estudiada y empleada para valorar la fragilidad, de cara a validar el Índice Frágil-VIG en AP. Poste-riormente, decidimos recoger la mortalidad a los 3 años, realizar los modelos y estudiar los factores pronósticos y predictores.

En tu estudio, ¿qué metodologías utilizaste para caracterizar los cupos de Aten-ción Primaria y qué criterios específicos de fragilidad tuviste en cuenta?

Seleccionamos a todos los pacientes de 70 años o más de dos cupos de Atención Pri-maria no institucionalizados (se incluyeron 416 personas) y les realizamos el Índice Frágil-VIG y el SPPB, teniendo en cuenta los puntos de corte 7 y 10. Por otro lado, re-cogimos las variables sociodemográficas y el nivel de cronicidad. Los dos cupos fueron de dos adjuntos con perfil investigador, Xavi Albert y José Galán. Además, participaron tres residentes en aquel momento cuyos tutores eran esos mismos adjuntos: Javi Az-nar, María Mollar y Alicia Bordonaba. A todos les agradezco su colaboración y trabajo en equipo, ya que sin ellos no hubiera ni siquiera podido empezar esta tesis.

¿Cuáles fueron los principales resultados de tu investigación?

Es el primer estudio que cuantifica la fragilidad en población general mediante el Índice Frágil-VIG. La prevalencia de fragilidad fue del 29,3%, siendo el 19% fragilidad inicial, el 7,5% fragilidad intermedia y el 2,9% fragilidad avanzada. Según el SPPB, la prevalen-cia de fragilidad fue del 25,8% con punto de corte 7. Teniendo en cuenta ambas herra-mientas, la fragilidad alcanza una prevalencia del 37,9%. Respecto a la validación, el Índice Frágil-VIG tiene una buena validez convergente y discriminativa respecto al SPPB, pero existen pacientes discordantes en el diagnóstico. Las personas que son frágiles sólo según el Índice Frágil-VIG son más jóvenes, con mayor nivel de cronicidad y mayor número de dominios afectados. Las que sólo son frágiles según el SPPB son mayoritariamente mujeres, aunque la diferencia no ha sido significativa. No hubo dife-rencias significativas entre los grupos discordantes en el valor del Índice de Barthel, lo cual refuerza su uso en el algoritmo actual del manejo de la fragilidad del Ministerio. La incidencia de mortalidad fue del 13%, fallecieron más hombres que mujeres, y aquellos que tuvieron un mayor nivel de fragilidad.

Respecto a los modelos predictivos, centrándonos en los resultados más relevantes, los factores predictores de fragilidad y de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria fueron los mismos: el estado civil, el nivel de cronicidad y el sexo (siendo factor de riesgo ser mujer). Los factores predictores de mortalidad fueron el sexo (sien-do factor de riesgo ser hombre), el nivel de estudios y la fragilidad medida mediante el Índice Frágil-VIG.

¿Cómo podrían los resultados de tu tesis influir en la gestión y organización de los servicios de Atención Primaria para mejorar la atención sanitaria a pacientes frágiles?

Consideramos que determinar el nivel de fragilidad debe ser una constante en el día a día de la consulta. En base a los modelos predictivos, la fragilidad según el Índice Frá-gil-VIG predice mejor la mortalidad que el nivel de cronicidad. Por tanto, este dato nos puede ayudar a determinar nuestro objetivo de salud del paciente. Hay que individuali-zar la atención clínica al paciente, y para ello los profesionales sanitarios que atende-mos desde distintos ámbitos debemos trabajar en consonancia entre nosotros, con el paciente y la familia.

Hemos visto también las diferencias entre sexos de los resultados principales: las muje-res son más frágiles, más dependientes, pero fallecen antes los hombres. Por tanto, habría que estudiar estrategias diferenciadas para el abordaje de la fragilidad según el sexo.

En la práctica clínica, cuando conoces al paciente ya intuyes o sabes si es frágil. Es necesario no sólo saber si una persona es o no frágil, sino cuantificar la fragilidad: ver dónde estamos y monitorizar cuando lo consideremos, como por ejemplo ante un alta hospitalaria.

¿Qué recomendaciones prácticas derivadas de tu investigación podrías ofrecer a otros profesionales de Atención Primaria para abordar la fragilidad en sus pacientes?

Estudiamos la fragilidad en función de la edad, del sexo, de la cronicidad… y uno de los aspectos que estudiamos fue simular el algoritmo de abordaje de la fragilidad de la Ac-tualización del Documento de Consenso del Ministerio de Sanidad de 2022. Viendo la gran prevalencia de fragilidad en determinados grupos, consideramos que habría que cuantificar y monitorizar la fragilidad mediante el Índice Frágil-VIG, sin cribado previo, a las personas con un Índice de Barthel menor de 95, pacientes de alta complejidad, pa-cientes con afectación de algún ítem del Índice Frágil-VIG, personas de 80 años o más, y personas que precisan de cuidador. Estudiando los ítems del Índice Frágil-VIG vimos que hay determinados ítems que, cuando están afectados, un elevado porcentaje de personas son frágiles, como por ejemplo si hay afectación en el uso del dinero o el uso del teléfono, o si se detecta vulnerabilidad social, entre otros. Por tanto, tienen más ítems afectados, es decir, un déficit conlleva a otros déficits. Habría que estudiar en profundidad qué ítems afectados implicarían realizar un abordaje de la fragilidad.

Por otro lado, en las personas de 70 a 79 años excluidas de los grupos previos o en los que presentan nivel de cronicidad 0 o 1, se podría utilizar primero una prueba de cribado y emplear el Índice Frágil-VIG según considere el profesional sanitario.