"Los pequeños cambios en los límites de las definiciones de enfermedades implican que grandes proporciones de población pasen a ser etiquetadas como enfermas" Entrevista al Dr. Antoni Dedeu

La 4ª edición del Congreso Internacional Preventing Overdiagnosis tendrá lugar en Barcelona en septiembre de este 2016. El período de envío de comunicaciones ya ha finalizado y ya ha sido muy superior a años anteriores. Conversamos con Antoni Dedeu, Director de la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) acerca de las novedades en el ámbito del sobrediagnóstico y la previsión del Congreso en Barcelona.

 

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Este será el IV Congreso Preventing Overdiagnosis y el primero que se celebrará en una ciudad de ámbito no anglosajón. ¿En qué sentido afecta la localización a nivel de participantes y de generación de debate en un evento de este tipo?

Para nosotros organizar el congreso en Barcelona es todo un reto. Hasta el momento –y como bien comenta- sólo se había celebrado en países del ámbito anglosajón. De entrada, estamos muy satisfechos de la respuesta de la comunidad científica y profesional. Por el momento, el congreso de Barcelona ha superado casi en un 30% el número de abstracts recibidos con respecto al congreso del año pasado. Estamos convencidos que el debate que se generará durante las ponencias va a ser muy enriquecedor porque conoceremos de cerca experiencias de otros países –algunos de ellos son todo un referente- sobre cómo prevenir y manejar la cada vez más creciente preocupación que generan el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

Como responsable en representación de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña y encargado de realizar la introducción en el Congreso, ¿cómo enfocarás tu discurso de bienvenida?

En la Agencia hace tiempo que estamos trabajando en esta línea. Desde hace tres años lideramos el Proyecto Essencial. Esta iniciativa identifica prácticas de poco valor clínico y emite recomendaciones dirigidas a los profesionales sanitarios para que hagan un cambio en el manejo de algunas patologías. Podríamos citar el  ejemplo de intentar dejar de hacer pruebas diagnósticas o de no prescribir algunos medicamentos que no son necesarios al no añadir ningún valor la práctica clínica. Hasta el momento, hemos elaborado más de 50 recomendaciones pero no sólo nos centramos en su publicación. Essencial  está actualmente en fase de implementación en diferentes equipos de atención primaria del territorio. Este último argumento adquiere una gran importancia puesto que se trata de una experiencia pionera. Las recomendaciones son información, pero sin la participación e implicación de los profesionales –e incluso de los pacientes- difícilmente conseguiremos que esta información redunde en una mejora en la práctica asistencial. Necesitamos contar con el apoyo de los profesionales para identificar prácticas de poco valor, para que las adopten y para que sean ellos mismos quienes lideren este cambio en su día a día.  Por tanto, en mi discurso de inauguración me gustaría remarcar estos aspectos, y destacar la importancia de iniciativas como Essencial y otras experiencias estatales e internacionales sobre las que –de primera mano- vamos a incrementar nuestro conocimiento durante los días del congreso.

¿Hay alguna de las actividades científicas programadas que destacarías cómo novedosas en esta edición del Congreso?

Este año, recogiendo las sugerencias realizadas por los participantes en ediciones anteriores, se combinarán las sesiones plenarias con otras de debate protagonizadas por diferentes expertos del ámbito académico, profesionales sanitarios y pacientes. El objetivo de todo ello es  aproximar la vertiente  más conceptual del sobrediagnóstico al contexto y las preocupaciones reales de la práctica clínica. Se debatirá sobre el sobrediagnóstico desde múltiples variantes de candente actualidad como el envejecimiento, la genómica, el big data, el impacto económico, las reflexiones éticas o la delgada línea que se puede trazar entre la salud y la enfermedad. Por último, se presentarán experiencias sobre estrategias de implementación para reducir los efectos del sobrediagnòstico en la atención primaria y en radiología.

Así mismo, para favorecer la participación de los colegas de países latinoamericanos se realizará una sesión de presentación de comunicaciones orales en español auspiciada por la semFYC. Esta sesión permitirá compartir las experiencias que actualmente se están llevando a cabo en la implementación de estrategias para reducir el sobrediagnóstico.

El objetivo principal que se persigue con los debates científicos de los congresos es el de “Trazar la línea entre Salud y Enfermedad” para, en un futuro, prevenir la excesiva medicación y el excesivo tratamiento. ¿Qué avances se están produciendo en este campo y cómo ves su evolución?

Bien, podemos empezar por citar el ya documentado impacto del sobrediagnóstico en casos como los cribados de cáncer de mama o de próstata. Actualmente el cambio o ampliación de los límites entre normal y anormal adquiere cada vez mayor importancia. También estamos viendo sus efectos en enfermedades como la hipertensión, diabetes, osteoporosis, colesterol, obesidad, etc. Los pequeños cambios en los límites de las definiciones de estas enfermedades implican que grandes proporciones de población pasen a ser etiquetadas como enfermas. Algunos de los nuevos pacientes diagnosticados se beneficiarán, pero otros experimentarán los efectos adversos de un tratamiento innecesario y de la ansiedad y el estigma causado por la etiqueta de su enfermedad.

Aunque se promueva el debate sobre el incremento de pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios, la gran expansión y explosión de las tecnologías sanitarias, incluyendo la imagen, los biomarcadores, la genómica, la creación de nuevas enfermedades con fines comerciales, requiere un abordaje amplio desde diferentes ámbitos, la educación y formación, investigación, la política0 y la legislación sanitaria.

Frente a esto, cada vez hay un mayor interés en la prevención de la excesiva medicalización, tanto en el ámbito nacional como internacional. El Congreso Preventing Overdiagnosis es una prueba de este interés y la prueba de que existen otras iniciativas que trabajan en esta línea. Se trata de proyectos promovidos por Sociedades Científicas y organizaciones de consumidores -como es el caso de Choosing Wisely que se inició en EEUU y después se ha extendido a Canadá, Australia, Holanda, Bélgica-, el movimiento de Slow Medicine en Italia, el Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas  impulsado por el Ministerio de Sanidad, las recomendaciones “No Hacer” de la semFYC o “Essencial. Añadiendo valor a la práctica clínica” en Cataluña. Como ya he mencionado anteriormente, Essencial ha  empezado a implementarse como experiencia piloto a través de 120 equipos de atención primaria de Cataluña. Los anteriores son  ejemplos de iniciativas que comparten el ideal de "Doing more does not mean doing better" (Hacer más no quiere decir hacerlo mejor). También es importante destacar la campaña  Too Much Medicine de BMJ cuyo objetivo es alertar y proporcionar argumentos y evidencia sobre cómo y porqué se producen cambios en la prevalencia de las enfermedades, las consecuencias para los profesionales, pacientes y decisores políticos y cómo se debería mejorar a través de la reducción del sobrediagnóstico y de sus riesgos y daños.

Por otro lado, es necesario -e incluso saludable- que los profesionales mantengan un cierto nivel de escepticismo acerca de los cambios en la definición de las enfermedades y el uso de pruebas más sensibles. Los cribrados deberían ser selectivos. Las guías de Práctica Clínica no son “decretos” por lo que no se deberían solicitar pruebas si se tiene la certeza de que no aportarán información útil para el manejo del paciente.

Finalmente, es de vital importancia compartir con los pacientes, y la sociedad en general, la incertidumbre sobre la definición de las enfermedades y sus límites, los riesgos y beneficios de las pruebas diagnósticas, las consecuencias de diferentes alternativas terapéuticas y de manejo. En definitiva, es necesario que las decisiones, además de informadas, sean compartidas.

¿La Prevención del excesivo diagnóstico es una actitud médica? ¿Está ligada, en lo que afecta a los propios médicos que son los que diagnostican y recetan, a patrones de conducta generacionales?

No creo que se trate en sí de una actitud médica. Quizás una de las claves del porqué hemos llegado al punto de replantearnos determinados aspectos de nuestra práctica clínica, resida no tanto en patrones de conducta generacionales, sino en los continuos avances y las exigencias de nuestro tiempo. Por un lado, durante los últimos años hemos visto una expansión de los programas de cribado y de los avances en la investigación y la innovación tecnológica que han incrementado las opciones diagnósticas y terapéuticas. Estas mayores opciones han incrementado nuestro “arsenal” diagnóstico y terapéutico con nuevas y múltiples herramientas  para cuidar de la salud de nuestros pacientes. En este punto, quizás es ahora cuando empezamos a ser conscientes de que mucho y más no siempre es mejor como mencionábamos anteriormente. Cada vez es abundante la  evidencia científica y el conocimiento generado por nuestros sistemas de información que nos apuntan con mayor claridad que disponemos de pruebas y tratamientos muy válidos, pero que también nos alertan de que existen otras intervenciones que no aportan ningún valor, o que incluso pueden ocasionar más perjuicios que no beneficios a los pacientes.

¿Por qué es necesario relacionar Calidad Asistencial y Médica con una adecuada prevención del sobrediagnóstico?

Calidad asistencial y prevención del sobrediagnóstico son conceptos indisociables. Una atención sanitaria de calidad implica una práctica adecuada y segura basada en la evidencia científica y en el juicio clínico de los profesionales. El sobrediagnóstico puede ser causado por múltiples factores. Un exceso de pruebas diagnósticas, una modificación de los límites de una enfermedad subyacente, la creación de nuevas enfermedades o  la consideración de un factor de riesgo como causa de la enfermedad pueden comportar  las consiguientes cascadas diagnóstico-terapéuticas incrementando el correspondiente  riesgo de complicaciones y efectos adversos con unas graves consecuencias para la salud de las personas que podrían evitarse.

¿Cuáles son los grupos de pacientes más afectados a los que se intenta abordar en el Congreso Preventing Overdiagnosis?, ¿se trata solamente de grupos de gente mayor?

Precisamente, este año el Preventing Overdiagnostic tiene como uno de sus temas centrales el sobrediagnóstico en gente mayor y el impacto de la genómica en el sobrediagnóstico. No obstante, el sobrediagnóstico puede afectar a toda la población. Pensemos en la población pediátrica con determinados diagnósticos como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, o el cribado y tratamiento de la bacteriuria asintomática que incrementa la exposición de la población pediátrica a los antibióticos, en ausencia de evidencia de sus beneficios. En los adultos se debate ampliamente acerca del sobrediagnóstico relacionado con determinados cribados como el de cáncer de mama, próstata o tiroides, entre otros.  También, cabe destacar el grupo de población de las mujeres, quienes están particularmente expuestas al sobrediagnóstico en ámbitos como por ejemplo la creación de “nuevas enfermedades” como la disfunción sexual femenina para explicar la disminución de la libido, o también la deficiencia estrogénica en edad postmenopáusica, y que ha sido ampliamente tratada con la terapia hormonal substitutiva cuyas consecuencias son ampliamente conocidas. Dejando aquí los ejemplos, la mejor manera de abordar el sobrediagnóstico es comunicar, informar y compartir con los pacientes sobre los beneficios, riesgos, las alternativas terapéuticas y las consecuencias de no realizar un tratamiento.

¿Cómo nos beneficia una reducción del sobrediagnóstico y la sobremedicación a nivel general de la sociedad?

La decisiones o estrategias para prevenir el sobrediagnóstico y la sobremedicación evitarán el riesgo de efectos adversos y complicaciones ocasionadas por pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios. Además liberarán recursos que podrán ser destinados a prácticas clínicas adecuadas que maximicen el valor de la atención sanitaria. Por lo tanto, nos encontramos ante un problema que nos afecta como sociedad en general. Decisores de políticas sanitarias, gestores,  profesionales,  pacientes y la ciudadanía debemos ser conscientes de que debemos remar en la misma dirección para mitigar los efectos negativos que el sobrediagnóstico puede ocasionar.

Finalmente, hemos leído recientemente que el número de comunicaciones enviadas ha sido un 30% superior respecto a años anteriores. ¿A qué puede ser debido este hecho?

El interés por el impacto y las consecuencias que puede comportar el sobrediagnóstico está creciendo constantemente en los últimos años. Si echamos un vistazo a la literatura científica podemos ver como desde el 2011 no deja de aumentar el número de artículos que se publican en relación con esta problemática. El sobrediagnóstico puede llegar a ser un grave problema y cada vez los profesionales son más conscientes. Por otro lado, estamos ante una “disciplina” joven que va a celebrar en Barcelona la cuarta edición de su congreso donde, por cierto, esperamos contar con su asistencia.

 

Antoni Dedeu
Director de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (AQuAS)