María Zarza Arribas: “La mejora en la relación entre el médico/a y paciente contribuye a mejorar el cumplimiento de los tratamientos y los resultados en salud”

Hablamos sobre este tema con María Zarza Arribas, ganadora de una beca Isabel Fernández 2023 por su tesis Estudio sobre la influencia de la relación médico-paciente en la adherencia y recomendaciones terapéuticas en pacientes con patología crónica.

En primer lugar, enhorabuena por la defensa de tu tesis doctoral. ¿Qué significa para ti haber alcanzado este importante logro?

Es un logro importante del que me siento muy orgullosa, por todo el esfuerzo que conlleva y que finalmente pude llevar a buen puerto.

Ha sido un estudio que ha requerido la colaboración de múltiples personas y tratar de hacer un buen trabajo, y creo que terminarlo también es la forma de agradecer y cumplir con el compromiso cuando aceptaron participar.

¿Qué te motivó a estudiar la influencia de la relación médico/a-paciente en la adherencia terapéutica en pacientes con patologías crónicas? ¿Hay alguna experiencia profesional o personal detrás de esta elección?

Sí, en el fondo creo que todos los temas que nos interesan tienen un fondo más emocional, de las vivencias que vamos acumulando, y este tema de la tesis surgió en un momento muy concreto.

Durante la formación como residente de Medicina de Familia se va rotando por múltiples especialidades y tutores, así que se tiene la oportunidad de ver variadas formas de trabajar, de llevar la consulta, pero también de relacionarse con los y las pacientes. En ese momento, me surge la cuestión de si el modo en que el médico comunica puede influir en cómo las personas atendidas cumplen el tratamiento indicado, puesto que, a veces, se mostraban más receptivos o reticentes a los tratamientos propuestos según el tipo de relación clínica que tuvieran con el médico o médica.

Fuiste premiada con la beca Isabel Fernández en 2023 para desarrollar esta investigación. ¿Cómo influyó este reconocimiento en tu trayectoria académica y profesional?

Es un reconocimiento importante, porque actúa como respaldo y motivación. Al final, realizar una tesis doctoral es un proceso largo, y este tipo de reconocimiento ayuda a seguir. El apoyo económico siempre está bien, pero también y, quizás por eso este reconocimiento es bastante más importante, porque ayuda a sentir que lo estás haciendo bien, a reforzar que el proyecto es interesante. Y esa percepción positiva es un buen aliciente para seguir esforzándote y avanzando.

Con relación a la adherencia terapéutica en pacientes crónicos en España, ¿a qué retos nos enfrentamos desde la Atención Primaria en este ámbito?

Son retos complejos, porque la adherencia terapéutica de pacientes crónicos se relaciona con la polimedicación, la multimorbilidad o pluripatología, y el envejecimiento poblacional. Por mencionar algunas cifras, se puede señalar que el 75% de los pacientes crónicos tiene mas de una enfermedad y un consumo medio de entre 2 y 3 fármacos al día, y son, así, más del 75% de ellos en pauta crónica. Sin embargo, se considera que la adherencia terapéutica se mantiene entre el 20 y el 50%, y es menor en enfermedades crónicas.

La Atención Primaria es un lugar central y privilegiado para tratar de mejorar la adherencia, puesto que se debe coordinar la continuidad asistencial de los pacientes. Además, en las consultas de nuestro ámbito se manejan múltiples situaciones clínicas condicionadas por la pluripatología y polimedicación en pacientes crónicos y más mayores, por lo que es fundamental considerar la adherencia de los pacientes y las herramientas disponibles para tratar de mejorarla.

Como sociedad científica también nos interesa la parte metodológica de tu trabajo. Cuéntanos sobre el diseño metodológico de tu estudio. ¿Por qué elegiste un enfoque multicéntrico y aleatorizado para abordar esta cuestión?

Por las características intrínsecas de esta cuestión. Porque para tratar de conseguir resultados extrapolables, lo primero es que deben ser metodológicamente adecuados para tratar de minimizar las diferencias individuales.

Así, un estudio multicéntrico permite que participen profesionales de distintas edades, de distintos ámbitos (rurales o urbanos), procedentes de distintas áreas de salud, con formación en comunicación o no, etcétera, lo que contribuye a mayor diversidad de perfiles de profesionales que permite analizar si existen diferencias en algunas de estas características.

Por otra parte, el estudio aleatorizado es el más adecuado estadísticamente para la selección de pacientes, a fin de minimizar posibles sesgos, sobre todo de selección, y para que los datos obtenidos sean más fiables.

Has trabajado en la adaptación transcultural y validación del cuestionario PREMEPA. ¿Cuál fue el proceso para adaptarlo y validarlo, y qué retos enfrentaste durante su desarrollo?

Esta adaptación tuvo dos fases. En la primera se desarrolló la adaptación a la terminología lingüística de nuestro medio, contando con el asesoramiento de personas expertas para llegar a la versión sobre la que se realizó el pilotaje con los y las pacientes, para comprobar si les resultaba comprensible. En la segunda fase, se realizó un análisis factorial para comprobar la validez de contenido y fiabilidad, así como un análisis de consistencia interna.

En cuanto a los retos, el fundamental fue que el análisis estadístico en el que nos basamos no es demasiado frecuente, por lo que el primer paso fue comprender y entender bien los fundamentos de este tipo de análisis. Otra dificultad fue que no se había utilizado previamente en nuestro medio, así que no pudimos comparar los resultados obtenidos. Pero esto también es una ventaja, porque nos permite introducir una nueva herramienta para valorar la relación médico paciente y hemos demostrado que es válida.

Tu estudio incluyó varias herramientas de recogida de datos, como cuestionarios autoadministrados y escalas validadas. ¿Cómo elegiste estas herramientas y cuál fue su papel en el análisis?

En cada variable tratamos de buscar la herramienta que nos aportara más información. Por ejemplo, utilizamos la Escala de Adherencia Terapéutica porque se basaba en comportamientos explícitos y valoraba tanto la toma de fármacos como los cambios indicados en estilo de vida. O el cuestionario PREMEPA, que mencionábamos antes, porque evalúa todos los componentes de la relación médica/o-paciente.

En todos los cuestionarios y escalas la elección se basó en que fueran las más completas disponibles para nuestra población a estudio.

Nos gustaría conocer tu propia visión acerca de los principales resultados que has alcanzado.

El principal resultado obtenido ha sido demostrar que la relación médico/a-paciente adecuada favorece la adherencia al tratamiento. Esto se justifica porque la mejora en esta relación fomenta la confianza de los y las pacientes y la toma de decisiones compartida, y, así, que sean más receptivos para los tratamientos propuestos y favorecer su cumplimiento.

Asimismo, este estudio se enfoca en la adherencia al tratamiento y hábitos de vida, lo que ya tiene importancia en sí mismo, porque nos ayuda a ser más conscientes de las barreras que pueden existir para mantener las prescripciones o recomendaciones realizadas.

Según tu investigación, la empatía y la cortesía en la relación médico-paciente tienen una influencia clave en la adherencia.  ¿Por qué es tan importante la relación médico/a-paciente como factor determinante en la adherencia terapéutica y no, por ejemplo, el conocimiento científico de la patología?

Es que no son excluyentes en absoluto. Es fundamental que el médico o la médica tenga un amplio conocimiento de la patología y de su abordaje terapéutico. Pero también es importante, y esto es en lo que pone en foco nuestro estudio, que ese conocimiento y la importancia de la adherencia se transmita a la persona atendida.

La medicina actual debe seguir el enfoque de la toma de decisiones compartida, y lo que demostramos es que una relación médico/a-paciente favorable y adecuada puede ayudar a mejorar el cumplimiento, la comprensión de la persona sobre su enfermedad y, así, secundariamente, sus resultados en salud.

¿Qué otros factores, como el apoyo social o la comprensión de la enfermedad, demostraron ser determinantes en la adherencia al tratamiento?

Entre los factores que condicionaron la adherencia destacaron la cronicidad de la enfermedad y el mayor tiempo desde el diagnóstico, el grado de apoyo familiar y el número de fármacos consumidos, así como la comprensión de la enfermedad.

Desde tu perspectiva, ¿cómo pueden los médicos y las médicas de familia mejorar la relación con sus pacientes crónicos para fomentar una mayor adherencia terapéutica?

Favoreciendo un ambiente de confianza, cortesía y empatía, fomentando la participación de la persona atendida en la toma de decisiones. Esto son habilidades que conocemos y que mejoran la comunicación, pero hemos demostrado que también tienen un peso importante en la adherencia al tratamiento y, secundariamente, en los resultados en salud.

A favor de esta habilidad está la longitudinalidad de la Atención Primaria, puesto que seguir los y las pacientes, que acudan a la consulta con cierta frecuencia nos permite conocerles mejor, establecer esta relación y comprender cómo entienden su patología, su dificultad con el tratamiento o sus condicionantes sociales o familiares.

¿Qué rol puede desempeñar el cuestionario PREMEPA en la práctica clínica diaria? ¿Qué impacto podría tener su implementación a nivel nacional?

En la práctica diaria nos permitiría conocer la percepción de los pacientes sobre la relación médico/a-paciente, lo que nos puede orientar sobre los puntos en los que se podría mejorar en la práctica diaria.

En cuanto a su implementación, puede ser una buena herramienta para conocer la perspectiva de los pacientes, lo que demandan de su relación con los profesionales sanitarios.

¿Consideras que este modelo de análisis podría aplicarse a otros entornos clínicos o a diferentes grupos de pacientes?

Por supuesto, y los resultados pueden ser muy interesantes y relevantes para valorar si existen diferencias entre los distintos ámbitos, las diferentes patologías, la edad de las personas atendidas, la localización geográfica, etcétera.

Mirando hacia el futuro, ¿qué nuevos proyectos o líneas de investigación te gustaría desarrollar a partir de este trabajo?

Me gustaría seguir desarrollando la importancia de la comunicación y la relación médico/a-paciente sobre los resultados en salud. Estoy convencida de que es un campo sobre el que aún se puede mejorar y que debe acompañar a todos los avances científicos y tecnológicos que se están desarrollando. Y también el abordaje de la cronicidad, porque va a ir aumentando en los próximos años, gracias a las mejoras diagnósticas y terapéuticas, y creo que hay que conocer en profundidad las características de estas personas a largo plazo.

Para finalizar, ¿hay algo que te gustaría añadir o algún mensaje que desees compartir con profesionales de la salud y pacientes crónicos?

Sólo me gustaría remarcar la importancia de una buena comunicación, tanto entre profesionales (que se fomenten y desarrollen habilidades de empatía, escucha activa, entrevista motivacional…); como entre pacientes, que también pueden desarrollar una actitud favorable hacia su participación en las consultas, en la toma de decisiones, porque puede ser un factor que contribuya favorablemente a sus resultados en salud.